Vlaňajšie hospodárenie zdravotných poisťovní v tieni tety Anky

Na jeseň sa prevalila kauza „teta Anka“ a Všeobecná zdravotná poisťovňa musela vymeniť svojho generálneho riaditeľa. Ako sa totiž ukázalo, šéf poisťovne Marcel Forai uzavrel zmluvy za 14 miliónov eur s firmami svojej 77-ročnej tety.

Sledovať hospodárenie je dôležité pri každej zdravotnej poisťovni. Ročne cez ne pretečú miliardy. Vlani to bolo presne 4,52 miliardy eur. Ide o peniaze, ktoré do systému odviedli pracujúci a štát. Aj keď najvyšší medziročný nárast príjmov bol vykázaný za poistencov štátu – o 137 miliónov eur, najviac tradične zaplatili pracujúci.

Nadlimity poklesli

Podľa správy Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) vlani poisťovne minuli 4,2 miliardy eur. Na zdravotnú starostlivosť poistencov vydali štyri miliardy, zvyšok použili na svoju prevádzku. Najviac peňazí poslali do lekární, všeobecných nemocníc a spoločných a vyšetrovacích zložiek, ako sú CT alebo MR pracoviská. Najviac si však medziročne prilepšili mobilné hospice, poskytovatelia jednodňovej zdravotnej starostlivosti a domy ošetrovateľskej starostlivosti. Naopak, poklesli výdavky na špecializovanú ambulantnú starostlivosť.

Medicínsky poisťovne uznali minulý rok výkony zdravotnej starostlivosti za štyri miliardy. Finančne len vo výške 3,97 miliardy eur. Rozdiel predstavuje tzv. nadlimitné výkony. Zo sumy 26,4 milióna eur sa drvivá väčšina týka Všeobecnej zdravotnej. Union evidovala nadlimity len 0,43 percenta zo sumy.

Úrad pre dohľad kontroluje, ako s verejnými zdrojmi hospodária poisťovne, tie zase preverujú faktúry zdravotníkov

Ako uvádza ÚDZS, nadlimity vznikli nižšie zmluvne objednaným objemom zdravotnej starostlivosti, ako boli evidenčne uznané, najmä v ambulantnej sfére. „Medziročný pokles o sedem miliónov eur odráža zmenu postupov zdravotných poisťovní pri uzatváraní zmlúv s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Vývoj nadlimitných výkonov možno hodnotiť pozitívne,“ konštatuje úrad, keďže opäť medziročne poklesli.

Záväzky, naopak, poisťovniam stúpli na 549,4 milióna eur. Najväčší podiel tvorili záväzky z verejného zdravotného poistenia, následne voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, poisteným, iným zdravotným poisťovniam a ÚDZS. Záväzky voči ministerstvu zdravotníctva vlani ako jediné poklesli na nulu.

Stámiliónové dlhy na poistnom

Úrad pre dohľad kontroluje, ako s verejnými zdrojmi hospodária poisťovne, tie zase preverujú faktúry zdravotníkov. Vďaka revíziám poisťovní sa vlani podarilo usporiť takmer 196,2 milióna eur. Ide o peniaze, ktoré si poskytovatelia zdravotnej starostlivosti vyfakturovali buď chybne, alebo ako fiktívne výkony. „Bojovať“ museli poisťovne aj s dlžníkmi na poistnom, ktorí systém ukrátili dokopy o vyše 406 miliónov eur.

Podľa zákona dlžníci majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Napríklad plánované hospitalizácie alebo kúpele im zdravotné poisťovne nepreplácajú, ak nemajú dohodnutý splátkový kalendár alebo ho nedodržiavajú. Od apríla 2015 prestala Dôvera uhrádzať dlžníkom aj lieky či ošetrenie u stomatológov. „Nie je možné tolerovať prešpekulovaných ľudí, ktorí v priemere dlhujú vyše tisíc eur na osobu, a nie je to ani fér voči ľuďom, ktorí si odvody riadne platia,“ zdôvodnil riaditeľ Dôvery Martin Kultan. Tí, ktorí sa vyhýbajú plateniu, často podľa Dôvery totiž nie sú sociálne odkázaní alebo ľudia bez príjmov.

Minulý rok vrátili poisťovne doplatky 202 208 poistencom v sume takmer štyri milióny eur. Výška najvyššieho vráteného doplatku bola 719 eur. V novembri sa pravidlá na vracanie doplatkov zmenili tak, že po novom sa vracajú už aj deťom do šesť rokov. Zároveň sa legislatívne znížila výška limitu spoluúčasti pre dôchodcov zo 45 eur na 25 eur, pre invalidných dôchodcov a pre držiteľov preukazu ZŤP z 30 eur na 25 eur. Do limitu sa počítajú len najlacnejšie lieky, pre ktoré podstupuje poistenec liečbu, a do limitu sa zahŕňajú doplatky za najlacnejší generický liek.

Vyššie príjmy, vyššie zisky

Napriek dlžníkom a vyšším výdavkom na zdravotnú starostlivosť sa podarilo poisťovniam zlepšiť si hospodárenie. Union ZP síce opäť skončila v strate 1,77 milióna eur, no oproti roku 2014 si polepšila o 80 percent. „Union ZP podnikla a aj naďalej podniká viaceré kroky na stabilizáciu svojho hospodárskeho výsledku. Jedným z nich je aj hodnotiaci model, ktorý na základe jednotných a transparentných kritérií efektívnosti liečby umožňuje Union ZP prehodnocovať výšku finančných zdrojov pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti,“ reagovala poisťovňa na svoje hospodárske výsledky.

Všeobecná zdravotná poisťovňa dosiahla zisk 17,6 milióna eur. Pripisuje to vyšším výnosom z poistného a z prerozdeľovania poistného. Peniaze použila na tvorbu rezervného fondu aj na zníženie neuhradenej straty z minulých rokov. Po zaúčtovaní zisku zostala vo výške 39,3 milióna eur.

Dôvera skončila rovnako v pluse – 3,5 milióna eur. V priebehu roka splatila časť svojho bankového úveru, ktorý si vzala ešte v roku 2011 na vyplatenie záväzku voči akcionárom. Ten vznikol pri spojení zdravotných poisťovní Dôvera a Apollo v roku 2009. Minulý rok Dôvera znížila úver o viac ako 44,4 milióna eur. Zostáva jej splatiť ešte 139,3 milióna eur.

„Bojovať“ museli poisťovne aj s dlžníkmi na poistnom, ktorí systém ukrátili celkovo o vyše 406 miliónov eur

Ziskovosť zdravotných poisťovní v súčasnosti detailne analyzujú odborníci ministerstva zdravotníctva a financií. Výsledkom by mala byť analýza o možnosti obmedzenia tvorby zisku s cieľom motivovať poisťovne na maximálne využívanie prostriedkov na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a na znižovanie budúcich nákladov. Cestou by mohlo byť umožniť poisťovniam tvoriť zisk iba zo správneho fondu, ktorého výška by závisela od vlastností poistného kmeňa a efektivity poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Analytici pre zdravotné poisťovne chystajú aj revíziu súčasných pravidiel na tvorbu technických rezerv na zdravotné výkony zaradené na čakacie listiny tak, aby sa skrátili čakacie lehoty. Podľa správy ÚDZS minulý rok vytvorili poisťovne nižšie technické rezervy ako rok predtým, no paradoxne pacientov na čakacích listinách mali menej. Konkrétne, kým ku koncu roka 2015 čakalo na plánované výkony 3 841 poistencov, rok predtým 5 574. Najviac čakateľov bolo s chorobami svalovej a kostrovej sústavy. Najčastejšie čakali klienti štátnej poisťovne, ktorá je však aj najväčšia na trhu.

Zdroj: Maňo Štrauch

Dôvera pomáha záchranárom

Okrem toho, že zdravotné poisťovne zabezpečujú pre svojich klientov zdravotnú starostlivosť, v tejto súvislosti pre nich vyvíjajú aj rôzne elektronické služby. Dôvera ešte v roku 2014 vytvorila aplikáciu Bezpečné lieky online, ktorá elektronicky spája lekára, pacienta, lekárnika a zdravotnú poisťovňu.

Lekári už vo svojich počítačoch vidia aj tzv. preskripčné záznamy o svojich pacientoch. Majú teda informácie o predpísaných, ale ešte nevybraných liekoch vrátane ich prípadných interakcií. Zároveň si v Elektronickej pobočke môžu vypnúť konkrétnu interakciu u konkrétneho pacienta. Vyhnú sa tak zbytočným otázkam pacientov v prípade tzv. žiaducich liekových interakcií.

Vlani Dôvera zároveň ako jediná poisťovňa sprístupnila záchranárom