Prečo a za čo zdravotné poisťovne neplatia

Revízni lekári poisťovní každoročne „poľujú“ na zdravotníkov, či správne a oprávnene vykazujú svoje faktúry za poskytnuté služby. Ak sa nazdávajú, že nie, platbu zamietnu. Minulý rok tak všetky tri poisťovne nepreplatili účty v rekordnej sume vyše 165 miliónov eur.

Neúčelné vyšetrenia

„Je to strašne veľká suma. To, že to zdravotné poisťovne nezaplatili, znamená, že nebola uhradená zdravotná starostlivosť poskytnutá pacientom a to nepovažujem za správne,“ reaguje na vec prezident Asociácie nemocníc Slovenska Marián Petko.

Je pravda, že neuhradené platby sú zväčša za už vykonané ošetrenia pacientov. Usporené peniaze však podľa poisťovní používajú na iné, „oprávnené“ výkony.

Nepreplatené zdravotnícke výkony 1/2
(mil. eur)

Zdroj: mb

Opodstatnenosť vykázanej zdravotnej starostlivosti poisťovne preverujú cez priame a nepriame kontroly. V prvom prípade fyzicky preverujú zdravotnú dokumentáciu a recepty na lieky. Pri nepriamych kontrolách zase kontrolujú faktúry v informačnom systéme. V nich najčastejšie nachádzajú nesprávne zúčtované doklady či neoprávnene vykázané výkony vzhľadom na legislatívu a uzavreté zmluvy. „Najčastejšie ide o výkony spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek. Teda neúčelne časté vyšetrenia, prípadne vyšetrenia, ktoré nesúvisia s chorobou pacienta,“ uvádza PR špecialista Dôvery Matej Štepianský.

Stratové hlavne nemocnice

Najviac peňazí podľa neho však odmietajú poslať nemocniciam. Konkrétne za hospitalizácie, ktoré bolo možné nahradiť ambulantnou starostlivosťou alebo vo forme osobitných výkonov. „Netvrdím, že všetko vždy robíme dokonale, ale revízne kontroly sú postavené na subjektívnom pohľade,“ tvrdí M. Petko.