Za posledných päť rokov sa atestovalo z urgentnej medicíny len sedem lekárov

Pripravovanú reformu záchrannej zdravotnej služby sme rozobrali s projektovým manažérom pripravovaných zmien na ministerstve zdravotníctva Gastonom Ivanovom a jeho zástupcom a hlavným lekárom Operačného strediska záchrannej zdravotnej služby SR Jozefom Karašom.

Už niekoľko mesiacov sa hovorí o reforme záchraniek. Z čoho vychádzajú navrhované zmeny v záchrannej zdravotnej službe?

GI: Motivácia, prečo vôbec reformu riešiť, vychádza zo súčasného stavu záchrannej zdravotnej služby. Je pravda, že záchranná zdravotná služba je jeden typ zdravotnej starostlivosti na Slovensku, ktorý funguje lepšie ako ostatné. Ale vývoj, aký vidíme za posledných desať rokov v súvislosti s tým, že sa za posledných 20 rokov v tejto oblasti neudiali žiadne zásadné zmeny, je skrátka neudržateľný. Jediná zmena, ktorá sa udiala za posledné roky, je zahustenie siete v roku 2019 o 48 posádok, na celkový počet 321 pozemných posádok. V tom čase šlo o posádky rýchlej zdravotnej služby na sekundárne prevozy, takzvané RZP „S“. Tieto posádky mali byť určené na sekundárne medziklinické transporty z nemocnice do nemocnice. Ale z dát operačného strediska vidíme, že sú využívané niekedy až v deväťdesiatich percentách na primárne výjazdy. Navyše demografia sa mení, máme problémy v ambulantnej sfére aj s počtom špecialistov. A tí pacienti, ktorí sa nedostanú k lekárovi, sa častejšie obracajú na linku 155. Reagujeme na stav, v ktorom sa aktuálne z demografického hľadiska nachádzame.

Reagujú tieto zmeny aj na ciele definované v pláne obnovy?

GI: V pláne obnovy sú kontúry tejto reformy veľmi široko poňaté. Ale je pravda, že ciele v pláne obnovy nám otvorili pomyselné dvere k tomu, aby sme tieto pripravené zmeny mohli implementovať do praxe.

Podľa zápisnice zo zasadnutia komisie pre neodkladnú zdravotnú starostlivosť zo septembra 2023 však členovia komisie podotkli, že si nie sú vedomí toho, na základe akých dát či analýzy boli ciele uvedené v pláne obnovy kreované.

GI: Vtedajší minister zdravotníctva Michal Palkovič sa pýtal, odkiaľ sa vzali čísla, respektíve ciele stanovené v pláne obnovy. Teda to, že 90 percent populácie má mať do pätnástich minút dostupnú záchrannú zdravotnú službu. Ja som plán obnovy nepísal, preto na toto konštatovanie reagovať neviem.

Je dostupná analýza alebo konkrétne dáta, z ktorých pripravované zmeny záchrannej zdravotnej služby vychádzajú? Alebo sa vytvárajú takzvane pocitovo?

GI: Máme súhrnné štatistické dáta, ktoré sú zverejňované na ročnej báze v operačnom stredisku. Tam vidíme, že štruktúra výjazdov sa mení medziročne. Analýza v podobe jedného dokumentu, ktorý by zhrnul všetky informácie a dáta, neexistuje. Sú to skôr čiastkové dokumenty. Dokument v podobe, v akej si ho možno predstavujete, sa robí v situáciách, keď sú projekt alebo reforma pripravené pred začiatkom nového volebného obdobia, keď príde nová vláda s hotovým manuálom.

Prečo sa do medzirezortného pripomienkového konania dostal návrh až v októbri, keď zmeny majú byť platné už od januára 2025?

GI: Pretože sme návrh nemali skôr pripravený. Projekt sme rozbiehali začiatkom jari. Menovací dekrét, ktorým som dostal možnosť prísť s konkrétnymi návrhmi, som dostal v júni 2024. Za štyri mesiace sa nám podarilo dostať sa do medzirezortného pripomienkového konania. Pred týmto obdobím bol návrh projektu, ktorý sa schvaľoval. Ideovo sa zmeny kreujú už dlhšie, ale naštartovanie legislatívneho procesu prišlo neskôr. A to, že ideme skráteným legislatívnym konaním, neznamená, že konáme nezákonne.

To určite nie, no skrátené legislatívne konanie je určené na mimoriadne situácie.

GI: Toto je mimoriadna situácia. Pretože keby sme šli riadnym procesom a nestihli účinnosť zákona od 1. januára 2025, musela by sa posunúť účinnosť legislatívy.

Bol by to problém?

GI: Bol by to problém. Pretože by sme nemohli vypísať výberové konania na získanie povolenia na nové typy ambulancií a ďalších šesť rokov by sme šli v starom nastavení. Momentálne nemáme ten komfort, aby sme šli do štandardného medzirezortného pripomienkovania. Navyše v systéme prebiehajú aj iné procesy, napríklad optimalizácia siete nemocníc, ktorá úzko súvisí s fungovaním záchraniek. Použijem v tomto prípade paralelu z optimalizácie siete nemocníc. Zákon k optimalizácii bol schválený v roku 2021. A stále je to živý proces, ktorý sa neustále mení. Nami navrhované zmeny budú rovnako nastupovať do praxe postupne. Teraz potrebujeme nastaviť flexibilitu systému, ktorý je aktuálne mimoriadne rigidný.

JK: Musíme urobiť zmenu. Súčasný stav je dlhodobo neudržateľný. Návrhov na zmenu je viacero. Budeme radi, ak sa podarí prijať tie, ktoré zásadnejšie ovplyvnia fungovanie záchranného zdravotného systému. Tá zmena musí prísť. Ak nie, máme veľmi vážne problémy v záchrannom zdravotnom systéme.

Napriek tomu, že tvrdíte, že záchranná zdravotná služba je jedna zo zložiek v zdravotníctve, ktorá funguje pomerne dobre?

GI: To je relatívne. Otázka je, v porovnaní s čím. S ambulantom? Asi áno. S nemocnicami? Tiež. Netvrdíme, že systém je zlý. Ale dlhodobo je neudržateľný a nie je možné ďalej takto fungovať.

Aký je teda aktuálny stav?

JK: Na Slovensku máme 84 lekárskych posádok, v ktorých by mali pracovať urgentológovia alebo anestéziológovia. Za posledných päť rokov sa atestovalo z urgentnej medicíny len sedem lekárov. V záchrannej zdravotnej službe nemáme špecialistov priamo na to určených. To znamená, že v záchrankách zamestnávame lekárov s inými špecializáciami, ktorí prevažne pracujú v nemocniciach a v záchranke si iba privyrábajú. Už dlhodobo máme obrovské problémy pri obsadzovaní služieb v lekárskych posádkach.

Keďže máme málo lekárov, musíme niečo urobiť, aby sme zachovali odbornú aj časovú dostupnosť záchraniek. Časovú dostupnosť dokážeme splniť zahustením siete a odbornú dostupnosť zasa dostatočným počtom lekárskych a záchranárskych posádok. Už dnes veľkú časť kritických výkonov vykonávajú záchranári.

Ktoré napríklad?

JK: Záchranári riešia napríklad polovicu výjazdov k pacientom s cievnou mozgovou príhodou. Podobne je to pri srdcových infarktoch a úrazoch. Kvalifikácia a odborná úroveň záchranárov na Slovensku sú na vysokej úrovni a my to chceme posunúť ešte vyššie. Podobné trendy vidíme v zahraničí. Vývoj sa nedá zastaviť a podobné problémy majú vo všetkých vyspelých krajinách. Dokonca sú krajiny, v ktorých v záchrannom zdravotnom systéme nemajú žiadnych lekárov.

V ktorých konkrétne?

JK: Napríklad v USA, Kanade, Austrálii, na Novom Zélande, v Spojenom kráľovstve a v Európe napríklad v škandinávskych krajinách. Dobrým príkladom je Dánsko.

Ak sa pozrieme na čiastkové témy reformy, kritika sa objavila v súvislosti s tým, že stále nie je známa sieť staníc.

GI: Prvý návrh siete máme. V súčasnosti ho komunikujeme v rámci operačného strediska s krajskými operačnými strediskami, ktoré svoje regióny poznajú najlepšie. Aktuálne robíme rôzne úpravy, pretože matematický model, ktorým je sieť navrhnutá, nedokáže zohľadniť úplne všetky parametre. Zároveň ju komunikujeme so zástupcami vyšších územných celkov. Tu je potrebné vyvrátiť ohlasy, podľa ktorých údajne nekomunikujeme s partnermi v problematike. Nie je to pravda.

JK: Oficiálna finálna sieť nemôže byť v tomto období zverejnená. Je to technická záležitosť. Najprv musí byť prijatý zákon a až následne budú pripravené podzákonné normy vrátane návrhu siete. Teraz môžeme verejne komunikovať iba predbežný návrh siete.

Z akého dôvodu?

JK: Nebolo by to seriózne a viedlo by to zbytočne k množstvu emócií. Najprv si to musíme prejsť na internej pôde. Myslíme si, že je seriózne, že pracujeme s ľuďmi, ktorí riadia jednotlivé regióny, so starostami a s primátormi. Následne budeme sieť komunikovať verejne.

V rámci pripravovaných zmien sa objavila kritika k asistentovi prepravy, ktorému by na prácu v záchranke mal stačiť 180-hodinový kurz.

JK: V záchrannom zdravotnom systéme máme veľa výjazdov, ktoré nemajú charakter urgentného výjazdu. Náš zámer je podľa vzoru z iných krajín implementovať do nášho systému to, čo v zahraničí už roky funguje. Napríklad v Prahe fungujú ambulancie s personálom, ktorý má omnoho nižšie kompetencie a vzdelanie, než navrhujeme. Napríklad v anglo-amerických systémoch, kde pôsobia takzvaní emergency medical technicians (EMT). Je to najnižšia úroveň vzdelania v hierarchii personálu v ich záchrannom systéme. Ide o zdravotníckeho pracovníka, ktorý pracuje v ambulancii a je vysielaný na výjazd. My navrhujeme akreditovaný vzdelávací program pre asistentov prepravy, ktorý bude na vyššej úrovni ako spomínaný personál v Prahe alebo EMT v západných záchranných systémoch. Práve takto kvalifikovaný personál by sa staral o pacienta, ktorý je stabilizovaný, nevyžaduje žiadnu liečbu a potrebuje len transport do zdravotníckeho zariadenia alebo medzi zdravotníckymi zariadeniami.

Kto bude kurzy pre tento personál poskytovať?

JK: Akreditovaný vzdelávací program bude vypracovaný a schválený v spolupráci ministerstva školstva a ministerstva zdravotníctva. Záujemca, ktorý bude mať materiálno-technické či personálne podmienky, bude musieť naplniť podmienky akreditácie. Subjekt, ktorý prejde akreditačným procesom, môže vykonávať takéto vzdelávanie. Môže to byť napríklad stredná zdravotnícka škola alebo univerzita, či inštitúcie, ktoré majú tradíciu vo vzdelávaní záchranárov.

Budú títo asistenti prepravy vysielaní aj k pacientom?

GI: Je to vec vykonávacieho predpisu. Prínosní však môžu byť pri medziklinických transportoch z nemocnice do nemocnice, kde záchranár nie je potrebný. Vysielanie jednotlivých posádok k pacientom je prísne regulované riadiacimi procesmi operačného strediska záchrannej zdravotnej služby. Vyslanie každej posádky sa musí riadiť takzvanými indikačnými kritériami. To bude platiť aj pre posádky s asistentom prepravy.

Kritika sa objavila aj k zavedeniu záchranárov špecialistov, ktorí by mali vykonávať aj invazívne výkony.

JK: Teraz potrebujeme do legislatívy začleniť nový typ posádky, takzvanú špecializovanú rýchlu zdravotnú pomoc. Je to potreba praxe. Definovanie vzdelania a kompetencií záchranárov je už otázkou vykonávacích predpisov.

Ako sa v tom čase k tomuto návrhu postavili členovia odbornej spoločnosti?

JK: Diskutovali sme o tomto návrhu so zástupcami Slovenskej spoločnosti urgentnej medicíny, s hlavným odborníkom pre urgentnú medicínu, hlavným odborníkom pre zdravotnícke záchranárstvo, so zástupcami fakúlt a s ich odbornými garantmi aj so zástupcami operačného strediska. Záver je taký, že na doladenie detailov máme ešte celý november, pričom v decembri by sme mohli mať finálnu podobu. Detaily budú verejnosti známe, keď bude prijatý zákon a následne pripravený vykonávací predpis.

GI: Dodávam, že nezhody a kritika, ktorá sa objavila, sa objaví vždy pri prenášaní kompetencií z lekárov na záchranárov. Aktuálne nie je nič oficiálne uzavreté. Samozrejme, budeme brať do úvahy aj postoje samotných záchranárov špecialistov, aby boli komfortní s kompetenciami, ktoré by mali mať. Treba však podotknúť, že druhá strana, ktorá prišla s kritikou, nepredložila žiadne alternatívne návrhy. Aktuálne potrebujeme presadiť zákon. Ak sa nám to nepodarí, systém bude zabetónovaný na ďalších šesť rokov.

V návrhu sa objavila aj novinka, podľa ktorej by cez deň mali slúžiť v ambulanciách lekári a v noci záchranári. Prečo nie naopak?

GI: Argumenty, podľa ktorých je tento návrh nerozumný, hovoria o tom, že cez deň sa pacienti dostanú k lekárovi a problém nastáva v noci. Ako však súvisí tento argument so situáciou, keď sa pacient cez deň ocitne v dopravnej nehode? Aktuálne hovoríme o tom, aby zákon dal poskytovateľom možnosť vytvoriť takúto ambulanciu. Následne sa poskytovateľ môže rozhodnúť, či takúto možnosť využije, ak po nej bude dopyt. Tento typ ambulancií sa nedá plošne nasadiť. Takéto ambulancie však existujú v zahraničí.

JK: Vychádzame z dát, podľa ktorých sú niektoré stanice v noci menej využité ako cez deň. Sú stanice, ktoré vykonajú za tri noci jeden výjazd. A to ešte nie je isté, či šlo o kritického pacienta.

Podľa návrhu by sa mala zaviesť nová linka 116117. Je operačné stredisko dostatočne zabezpečené, aby zvládlo novú linku z personálnej stránky?

JK: Podľa odporúčaní Európskej komisie z roku 2007 by v každej krajine takéto linky mali existovať. V súčasnosti na linku 155 prichádzajú volania, ktoré nemajú urgentný charakter. Za rok 2023 sme mali 826-tisíc volaní na linku 155 ročne. Zhruba 150-tisíc volaní z nich nie je urgentných a nenáležia záchrannej zdravotnej službe. Navyše na vyriešenie takýchto prípadov operátori potrebujú omnoho viac času než na urgentné prípady, ku ktorým vysielajú záchranku. Z našich analýz nám vychádza, že do operačného strediska potrebujeme psychológa dostupného nonstop, potenciálne detskú sestru na riešenie neurgentných stavov týkajúcich sa detí a potenciálne aj komunitnú sestru na riešenie chronicky chorých ľudí, ktorí opakovane volajú na linku 155.

GI: Čo sa týka financovania, keď som začal pôsobiť v operačnom stredisku v roku 2020, jednou z mojich prvých úloh bolo zastabilizovať financovanie operačného strediska a obhájiť to pred ministerstvom zdravotníctva. Túto úlohu sme splnili a podarilo sa nám zvýšiť príspevok pre operačné stredisko zhruba o sedem miliónov eur ročne. Čiže problém s financovaním nie je.

Reforma počíta aj s hodnotením ukazovateľov kvality. Zástupcovia odbornej spoločnosti vám vyčítali, že mali hlasovať za ich zavedenie bez toho, aby bolo jasné, aké kritériá sa majú hodnotiť.

GI: Výhrada bola správna, ukazovatele neboli doriešené. Komisii sme dodali nekompletný materiál. Opäť prízvukujem, že návrh zákona nie je o konkrétnom definovaní ukazovateľov, ale o tom, aby sme do zákona dostali možnosť vôbec hodnotiť nejaké ukazovatele.

V návrhu sa uvádza, že na základe indikátorov kvality sa majú vydávať licencie pre poskytovateľov.

GI: S najväčšou pravdepodobnosťou upustíme od podmienky spĺňať indikátory kvality pri výberových konaniach, pretože sme narazili na iné problémy. Naďalej sme však presvedčení, že niektoré indikátory kvality by sa mali hodnotiť a v prípade ich nesplnenia by mali byť zavedené aj sankcie – kvôli zvýšeniu efektívnosti.

Zároveň sa objavila kritika k liekovým kompetenciám. Lekári tvrdia, že záchranári by mali mať v kompetencii podávať lieky, ktoré patria výhradne do rúk lekárom.

JK: Otázka liekových kompetencií nie je uzavretá a budeme o nej ďalej diskutovať v novembri.

V návrhu zákona sa píše, že má ísť o zmeny, ktoré majú byť rozpočtovo neutrálne. Naozaj reforma nebude vyžadovať dodatočné financie?

GI: Naďalej sme presvedčení, že dosahy na rozpočet, ak nebudú neutrálne, budú marginálne. Dosah na rozpočet sa bude odvíjať od vyhlášky o sieti záchraniek či iných vykonávacích predpisoch.

Počítajú tieto zmeny s integráciou dopravnej zdravotnej služby do záchrannej zdravotnej služby?

GI: Zatiaľ nie, pretože integrovaný záchranný systém už dnes môže využiť dopravnú zdravotnú službu v špecifických prípadoch pri mimoriadnych situáciách s hromadným postihnutím osôb či v krízových situáciách, akou bola aj pandémia covidu-19. Preto sme od tohto návrhu ustúpili a takisto pre legislatívne prekážky. 

Gaston Ivanov

Vyštudoval európske politiky a verejnú správu na KU Leuven. Pôsobil v Inštitúte zdravotnej politiky na Ministerstve zdravotníctva SR, kde pracoval na stratifikácii a prerozdeľovacom mechanizme. Následne v Operačnom stredisku ZZS SR kde mal na starosti stratégiu, dátovú analytiku a sieť ZZS. V téme ZZS pokračoval pre Agel Merea a krátko pôsobil aj vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni, kde mal na starosti stratégiu.

Jozef Karaš

Je absolvent Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach. Pracoval ako sekundárny lekár a primár na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny vo všeobecnej nemocnici v Starej Ľubovni. V roku 1985 sa podieľal na založení stanice RLP pri nemocnici v Starej Ľubovni, aktívne pracoval vo výjazdoch. V roku 1997 absolvoval dvojsemestrálne štúdium zdravotníckeho manažmentu na George Washington University v USA. V rokoch 1999 až 2005 bol riaditeľom nemocnice v Starej Ľubovni. Od roku 2005 sa venuje výlučne záchrannej zdravotnej službe. Najskôr ako medicínsky riaditeľ a v rokoch 2012 až 2017 ako generálny riaditeľ spoločnosti Falck Záchranná, a. s. V období rokov 2022 až 2024 viedol edukačné a tréningové centrum v spoločnosti Agel Merea, a. s. Od marca 2024 zastáva pozíciu hlavného lekára v Operačnom stredisku ZZS Slovenskej republiky.