P. Lednický: Bory sú dvojnásobne efektívnejšie ako veľké štátne nemocnice

Dohoda ministerstva zdravotníctva s Lekárskym odborovým združením (LOZ) výrazne ovplyvní fungovanie sektora v tomto roku. V čom je pozitívna a v čom negatívna, hovorí generálny riaditeľ siete Penta Hospitals International Peter Lednický. Upozorňuje tiež na hlboké problémy slovenského zdravotníctva a ponúka riešenia, ktoré by mohli situáciu zlepšiť.

Na Silvestra ministerstvo zdravotníctva dosiahlo dohodu s odborármi. Sú tým všetky problémy slovenského zdravotníctva zažehnané?

Nie. Táto dohoda viac problémov otvorila, ako vyriešila. Dokonca mám pocit, že nevyriešila ani jeden problém. Len sme si kúpili dva mesiace času.

Prečo?

Finančné vplyvy dohody ministerstva zdravotníctva s odborármi nie sú kryté, pričom sú obrovské.

O akých číslach hovoríme?

Naspäť sa vracia rast miezd lekárov o 9,7 percenta. To znamená, že sa nedosiahne plánovaná úspora v rozpočte 219 miliónov. Potom sa znížil týždenný pracovný čas lekárov zo 40 hodín na 37,5 hodiny. Slovenskí pacienti budú mať preto znížený prístup k lekárom, keďže vzniká aj väčší objem nadčasovej práce. Následkom bude zhruba 350 miliónov eur nákladov navyše. A keďže je v dohode napísané, že sa musí zastaviť zadlžovanie štátnych nemocníc, vzniká tým dodatočných 200 až 250 miliónov eur. Celkový účet dohody tak určite prevýši pol miliardy, s ktorými sa však v rozpočte zatiaľ nepočítalo.

To znamená, že sa ešte ani nezačal rok a už máme v zdravotníctve dlh prevyšujúci pol miliardy eur. A dnes nikto nevie, ako sa vlastne bude kryť. Pre takýto prístup sa slovenské zdravotníctvo neustále potáca na hrane bankrotu.

Je možné, že by štát tieto peniaze nenašiel?

Určite nie sme schopní v takejto situácii prežiť do konca roka, lebo strata sektora by bola obrovská. Je tiež dôležité povedať si, prečo tá strata vlastne konštantne vzniká.

Prečo?

Výrazne k tomu prispieva rast miezd lekárov. Na Slovensku sú už od roku 2023 priemerné mzdy lekárov vyššie ako v Českej republike. Dokonca aj tabuľkové. Keď si zoberiete atestovaných lekárov s 10-ročnou praxou, tak ich tarifná mzda je o 60 percent vyššia. V Česku sa lekári smejú, že už vedia, kde sú hranice kresťanstva – sú na rieke Morave, lebo za ňou sa začínajú nekresťanské mzdy.

Problémom sú teda nastavené tarify?

Na Slovensku máme tarifnú mzdu atestovaného lekára 3 500 eur, pričom v Česku je iba 2 250 eur. Na druhej strane štát platí za svojich poistencov na Slovensku o tretinu menej ako v Česku. Čiže na jednej strane podpisujeme lekárom vyššie mzdy, a ja im ich prajem, ale na druhej strane štát tou istou rukou dáva za svojich poistencov oveľa menej. To vlastne vytvára neustále rozpor medzi tým, čo sľubujeme z pohľadu miezd, a tým, čo štát reálne platí za svojich poistencov.

Ale slovenskí lekári hrozia, že odídu, ak nebudú mať vyššie mzdy.

Stará pravda personalistiky hovorí, že ľudia neodchádzajú pre platy, ale pre iných ľudí. Ak sa nezmenia pomery v slovenskom zdravotníctve a slovenskí lekári nebudú mať možnosť pracovať na moderných pracoviskách, tak ich tu žiaden plat neudrží. Zvýšením platov sa únik mozgov trochu zastavil, ale nezastavil sa úplne.

Ale všetko nie je len o tarifných mzdách, ale aj o príplatkoch, napríklad za služby.

V Česku oveľa väčšiu časť mzdy tvorí variabilná zložka, ktorá je 20 až 30 percent mzdy. Sú to rozličné bonusy a motivačné príplatky, aby sa dosahoval výkon. U nás na Slovensku je to len šesť percent. Potom sa nemôžeme čudovať, že za päť rokov platy lekárov stúpli o pomerne neuveriteľných 70 percent, no celkový výkon slovenských nemocníc v realite vlastne o desatinu klesol.

Čím to je?

Neustále skúšame to isté – zvyšujeme mzdy s tým, že raz sa to musí nejak napraviť a výkon sa zvýši. Ten sa však bez motivácie lekárov nezvýši. Aj teraz sme premrhali možnosť, aby sme na nich zatlačili a vymenili zvýšené mzdy za vyšší výkon v nemocniciach.

Je na Slovensku rozdiel medzi štátnymi a neštátnymi zdravotníckymi zariadeniami?

Vlastníme privátne nemocnice a potrebujeme, aby boli výkonné. Keď si zoberiete výkonnosť našich lekárov, ktorú meriame počtom takzvaných normalizovaných pacientov na jedného lekára, tak v sieti Penta Hospitals je to 98. Ale napríklad v Univerzitnej nemocnici Bratislava je to len 44. To znamená, že výkon lekárov v nemocniciach Penta Hospitals je viac ako dvojnásobný.

Kritici však tvrdia, že si vyberáte iba určité úkony a tie ťažšie nechávate na štátne nemocnice.

Regionálne nemocnice na Slovensku, združené do Asociácie neštátnych nemocníc, robia zhruba 45 percent hospitalizácií a dostávajú za to iba tretinu prostriedkov. Keď sa pozrieme na štruktúru výkonov veľkých štátnych a menších regionálnych nemocníc, zistíme, že 90 percent je úplne rovnakých. To znamená, že asi len päť percent zdravotnej starostlivosti je takzvaná špičková komplikovaná zdravotná starostlivosť.

Čím to je?

Problém veľkých štátnych nemocníc je, že ich lekári namiesto toho, aby ordinovali v ambulanciách štátnych nemocníc, ordinujú vo svojich vlastných súkromných. To znamená, že sa mnoho výkonov nevykoná v štátnej nemocnici. Ide zvyčajne o tie lacnejšie – ziskové výkony, ktoré si prenášajú k sebe. Žartovne sa tento problém nazýva kalifornská katarakta.

Vysvetlíte to?

Katarakta znamená zákal šošovky. Ako všetko v medicíne môže byť ľahší alebo ťažší. Ľahšie katarakty operujeme oveľa rýchlejšie za oveľa nižšie náklady. Práve tie si môže štátny lekár, ktorý má súbeh úväzkov, preniesť do svojej jednodňovej praxe. Je to prirodzené ekonomické správanie. A často sa to aj deje. Štátnej nemocnici tak ostávajú ťažké a finančne náročné veci, zatiaľ čo jednoduchšie a ziskové sa často riešia v súkromných ambulanciách. Preto treba skončiť súbeh úväzkov, keď mnohí lekári z veľkých štátnych nemocníc stíhajú byť nielen lekármi v koncovej univerzitnej nemocnici s tými najťažšími prípadmi, ale dokážu aj ordinovať a mať svoju súkromnú prax.

U vašich lekárov niečo také nie je možné?

Takáto je prax vo veľkých štátnych nemocniciach a nedokážeme ísť úplne mimo tohto systému. Ale prísne strážime, aby sa výnosnejšia činnosť nevynášala z našich nemocníc von.

Nemala túto situáciu riešiť aj dohoda ministerstva a odborárov?

O tom mala byť zmluva o „sociálnom zmieri“. Hovorilo sa síce o tom, že rast miezd by sa nemal týkať tých, ktorí v štátnej nemocnici pracujú na menej ako polovičný úväzok, ale nakoniec sa to nedostalo do dodatkov. Je záhada, prečo tých vyvolených 3 300 lekárov v dodatkoch túto klauzulu nemá.

Na rozdiel od toho sa tam však dostalo navyšovanie tabuľkových platov. Ako to vnímate?

Musíme dodržiavať tabuľkové normatívy, ktoré si vyrokovali zdravotnícki odborári. Tým sa chcú vrátiť späť v čase – k socializmu. V zmluvách totiž hovoríme o tabuľkových mzdách, garantovaných pozíciách v podstate plnej zamestnanosti. To znamená socializmus. Socializmus však nefungoval pred tridsiatimi rokmi, nefunguje dnes a nebude fungovať nikdy. Všetci sme obeťami takýchto socialistických schém.

Do dohody sa dostal aj skrátený pracovný čas. Je to udržateľné?

Určite bude náročné vykrývať takto stanovené personálne potreby. Fakticky sme totiž za mesiac skrátili pracovný čas lekára o desať hodín. Môže sa to zdať málo, ale za rok to je 120 hodín. Keďže je povolená miera nadčasov 400 hodín, tak to znamená, že si gro slovenských lekárov vyčerpá maximálne nadčasy už niekedy v polovici júna. A to je ďalší problém.

To rozhodne nebol krok dobrým smerom. Každé povolanie, každá profesia v sebe niečo nesie. V prípade lekárov je to povolanie, ktoré si vyžaduje dlhší pracovný čas. Ak je nepretržitá prevádzka, tak sa lekárom môžu odpočítať ďalšie dva a pol hodiny. Dostaneme sa tak až na nejakých 35 hodín času týždenne, čo je sedem hodín denne. Pacienti však potrebujú sedemdňové, nie sedemhodinové zdravotníctvo.

Pociťujete nedostatok lekárov?

Pociťujeme. Napríklad v Česku je prakticky jedna celá lekárska fakulta medikov zo Slovenska, ktorí tam študujú. Musíme sa snažiť o to, aby sme ich vrátili späť. Musíme postaviť nové nemocnice. Koniec koncov, na Boroch sa nám to podarilo, keďže štvrtina lekárov sú tí, ktorí sa vrátili alebo prišli zo zahraničia. A toto je cesta aj pre Slovensko.

Skutočne máme málo lekárov, hoci štatistiky hovoria, že sme v priemere OECD?

V nemocnici je pomerne ťažko ustriehnuť, kde je lekár – či je práve teraz v ambulancii, na operačnej sále, pri lôžku pacienta alebo niekde pije kávu. Úplne elementárna vec je, aby ste mali dochádzkový systém, pričom niektoré veľké štátne nemocnice ho nemajú ani nevedia, koľko je tam vlastne v danom okamihu lekárov.

To je potreba dobrého manažmentu – musíme mať vyladené procesy a musíme mať aj kontrolu, aby sme vedeli lekárovi ukázať, koľko vlastne odpracoval. A podľa toho by sme ho mali aj odmeňovať. Iným spôsobom to nejde.

Pomôže niečo z dohody ministerstva a LOZ, aby sa tie procesy zlepšili?

Je tam spomínaná dohoda na personálnych auditoch. To je dôležitá časť zmluvy. Len je otázne, do akej miery sa to mieni úprimne a ako to bude fungovať.

Druhá pozitívna vec by mohlo byť zavádzanie DRG, čiže platby za výkon.

Potrebujeme zmeniť princíp platieb do nemocníc. Dnes sú primárne fixné. Napríklad v Česku tvorí fixná časť len 49 percent rozpočtu, pričom variabilná výkonová je 51 percent. Za toto sme určite, lebo to vytvára spravodlivosť v ohodnotení nemocníc – dostane zaplatené iba to, čo naozaj lieči alebo operuje. Zároveň je to motivačný nástroj, aby slovenské zdravotníctvo zvyšovalo svoj výkon.

Pokladám za veľmi rozumné, aby sme, tak ako je navrhnuté, minimálne tento rok mali už pätnásť percent výkonovej zložky v platbách nemocníc. A aby sa to ďalej zvyšovalo. No problém je, že to už bolo naplánované aj na minulý rok, len sa pripravené peniaze použili na sanovanie strát a deficitov veľkých štátnych nemocníc.

Ako to máte s DRG v Boroch?

Prvou lastovičkou vo fungovaní DRG je Nemocnica Bory, ktorá ako nová nemocnica ide na čistú výkonovú platbu. To znamená na čisté diagnózy. Ako nemocnica sme nemali výhodu, že by sme hneď dostali fixnú platbu. Peniaze si musíme zaslúžiť svojím výkonom.

Je možné takýto systém aplikovať aj do iných nemocníc?

Určite. Sme za to, aby sme mali čo najväčší podiel výkonovej platby. Nikde na svete však nie je len výkonová časť a je dôležité, aby tam bola aj nejaká fixná časť.

Prečo?

Fixná časť je platba za dostupnosť. V nemocniciach máte totiž oddelenia, ako je napríklad intenzívna starostlivosť, kde potrebujete mať nejaké množstvo personálu a s tým máte spojené fixné náklady. V princípe je pritom jedno, a to neviete ovplyvniť, či tam leží jeden pacient alebo desať. Ideálny variant by bol ako v Českej republike, že menšia časť je platba za dostupnosť, aby sa udržali oddelenia, kde dominuje prevaha urgentnej a neodkladnej zdravotnej starostlivosti, a, naopak, odkladná alebo elektívna zdravotná starostlivosť by mala ísť za výkonovou platbou. Takže my sme plne za takýto model.

Vráťme sa však ešte k dofinancovaniu zdravotníctva na tento rok. Čo znamená dohoda ministerstva a LOZ pre neštátne zariadenia?

Je hrozivé, čo vyplýva zo zmluvy o sociálnom zmieri. Tam sa priamo píše, že ak nebude zabezpečené krytie ekonomicky oprávnených nákladov štátnych nemocníc, tak následok nedostatočných zdrojov budú niesť všetky nemocnice proporčne. Inými slovami, nemocnice, ktorým sa doteraz darilo hospodáriť bez dlhov, sa budú skladať na dlhy tých, ktoré si nevedia kontrolovať náklady.

Nerozhodujú o prerozdeľovaní prostriedkov zdravotné poisťovne?

Zdravotné poisťovne sú naviazané na centralizmus, ktorý tu vládne takzvanou programovou vyhláškou. Tá stanoví nielen rozpočet na zdravotníctvo, ale aj jeho štruktúru. Ministerstvo doslova diktuje zdravotným poisťovniam, koľko, komu a akej zdravotnej starostlivosti majú zaplatiť. Máme teda veľký centralizmus a ani zdravotné poisťovne nemajú kontraktačnú voľnosť, aby sa mohli rozhodnúť, koho vlastne zazmluvniť chcú a koho už zazmluvniť nechcú.

Napriek štátnej regulácii a dominancii prieskumy ukazujú, že Slováci nie sú so zdravotníctvom spokojní. Z krajín OECD sú druhí najnespokojnejší. Prečo?

Pretože u nás prevláda viera v štát a vo všetko štátne. Špeciálne v zdravotníctve, čo nás vedie k socializmu. Máme tabuľkové platy, garanciu miezd, plnú zamestnanosť – a to je socializmus. Ideme nesprávnou cestou, keď sa vraciame v čase. Všetci len sľubujú zmenu, ale žiadna sa nedeje.

Aké sú riešenia? Čo by sa malo robiť, aby sa slovenské zdravotníctvo posunulo pre všetkých dopredu?

V prvom rade si štát musí v rozpočte stanoviť priority. Nemôže to byť tak, že v porovnaní s Českou republikou máme za poistenca štátu až o tretinu nižšiu platbu. To sa ďaleko nedostaneme. V platbách nemocníc potom musí dominovať výkonová zložka, pretože inak sa nemocnice nebudú snažiť o výkon. Musíme mať aj prísnejší dozor nad úväzkami lekárov, pretože inak budú veľké štátne nemocnice vždy generovať stratu. Naopak, zisk sa bude robiť v ambulanciách a jednodňovkách. Koniec koncov, z tých 270 miliónov zisku, čo bolo minulý rok na Slovensku vytvorené, gro bolo v ambulanciách.

No a, samozrejme, musíme nájsť investičné prostriedky na to, aby sme mohli stavať nové nemocnice. A tam stále platí, že vízia bez exekúcie nefunguje. Musíme sa naučiť doručovať výsledky. Nemôže tu byť stále tá povestná diaľnica do Košíc, ktorú staviame 30 alebo 40 rokov. Štát má kormidlovať, no privátny kapitál má veslovať. Tak je to nastavené napríklad v Českej republike a funguje to tam výborne.

Týždenník TREND má ako súčasť vydavateľstva News and Media Holding rovnakého vlastníka ako Penta Hospitals.

Peter Lednický

Vyštudoval chemické inžinierstvo na Fakulte chemickej a potravinárskej technológie STU v Bratislave. Po skončení školy pracoval vo firme Pharmswisse. Z malého laboratória v Ružomberku vybudoval spoločnosť Alpha medical, dnes Unilabs Slovensko, v ktorej bol od roku 2007 generálnym riaditeľom. V októbri 2022 sa stal novým generálnym riaditeľom spoločnosti Penta Hospitals International, zastrešujúcej nemocnice, polikliniky aj ústavy dlhodobej starostlivosti v Česku, Poľsku a na Slovensku. Aktuálne vedie aj Nemocnicu Bory.