V slovenskom zdravotníctve s ročným obratom blížiacim sa postupne k sto miliardám korún má po reforme fungovať trh. Prostredie, v ktorom poisťovne môžu tvoriť zisk a hľadajú najefektívnejších lekárov a nemocnice.
Tí medzi sebou súťažia v kvalite aj cene, najhorší zaniknú. Štát na to všetko len dohliada a pacient z toho profituje, lebo jeho poisťovňa sa oňho dobre stará.
Od spustenia reformy neubehol ani rok. Príliš krátky čas, aby mohla naplno fungovať, ale dostatočný na to, aby ukázala svoj potenciál. Výsledky sú prinajmenšom rozpačité.
Nemocnice čakajú na nových pánov. Poisťovne hovoria o manažmente kvality a pacienta, no pri rokovaniach s lekármi používajú staré zabehané byrokratické postupy.
Úrad pre dohľad rozbehol činnosť tak, že k prípisom, nariadeniam a opatreniam ministerstva pridal ďalšie, vlastné dokumenty a formuláre. A v prvej vážnejšej skúške – transformácii poisťovní na akciové spoločností – neobstál.
Dovolil, aby Spoločná zdravotná poisťovňa rozbehla boj o klienta výrazne zadlžená. Ani samo ministerstvo zatiaľ neukazuje, že by trhu až tak verilo.
Kvalita sa má presadzovať vládnym nariadením, predaj liekov reguluje viac než predtým. Byrokracia, ktorá je v rezorte jedna z najhorších na Slovensku, sa nezmenila vôbec.
Reguluj a panuj
Trh má prísť do systému, ktorý je v záujme ochrany zdravia pacienta výrazne regulovaný. Štát má kompetencie rozhodovať o podmienkach vstupu do toho biznisu na všetkých úrovniach.
- NEPREHLIADNITE SÚVISIACE ČLÁNKY:
- 55864>Regulácia marží: prínos nejasný
- 56013>Záchranná služba – dobrý biznis, napriek mnohým otáznikom
- 56014>O reforme a bonmotoch(Komentár)
Rozhoduje o celkovom balíku peňazí, ktorý je k dispozícii. Reguluje vzťahy medzi poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti aj ceny liekov.
A to veľmi jednoducho. Ministerstvo cez jedno cenové opatrenie napríklad môže ľubovoľne kedykoľvek v roku zmeniť marže lekárňam i distribútorom.
S pacientom ako faktorom, ktorý by mal rozbehnúť konkurenčný boj, reforma veľmi neráta. Verbálne síce áno, cez vyjadrenia a apely ministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca.
No keďže systém je platený cez povinné odvody, odpadá finančná motivácia, aby pacient tlačil na efektívnosť. To majú zabezpečiť zdravotné poisťovne. Respektíve všetko bude závisieť od toho, ako sa to podarí dominantnému hráčovi na trhu – štátom vlastnenej Všeobecnej zdravotnej poisťovni.
Tá je zatiaľ najväčšou slabinou reformných plánov rezortu zdravotníctva. Súkromné poisťovne sú príliš malé.
Vzhľadom na to, že ide o verejné a solidárne poistenie, ani nemajú čo ponúkať, aby sa ostro odlíšili od štátnych. Navyše, sama Penta, ktorej patrí Dôvera, Sideria a polovica Apolla, začiatkom roka deklarovala, že nemá záujem o viac než pätinu trhu.
Ak svoje plány nezmení, ale na trh nevstúpi viacero silných hráčov, na dlhý čas budú väčšinou peňazí na trhu disponovať štátne poisťovne. A u nich je motivácia správať sa trhovo a efektívne oveľa slabšia jednoducho preto, lebo sú štátne. A budú najbližších desať rokov, keďže poslanci napriek nevôli ministra zdravotníctva presadili vlani embargo na ich privatizáciu.
Všeobecná zdravotná poisťovňa, hoci už má prívlastok a.s., má za sebou dlhoročnú byrokratickú tradíciu. Navyše je to značne dezintegrovaná organizácia. Svedčia o tom aj skúsenosti lekárov či lekárnikov, ktorých TREND oslovil.
Líšia sa podľa krajov aj osôb, ktoré v mene poisťovne rokujú s poskytovateľmi. Niekde sú veľmi spokojní, inde revízny farmaceut poisťovne terorizuje celý kraj byrokratickými požiadavkami typu, že recepty majú byť zopnuté gumičkou, inak ich nepreplatí.
Nedôvera k trhu
Schopnosti poisťovní zabezpečiť kvalitu a efektívnosť nedôveruje ani ministerstvo zdravotníctva. Aspoň tak sa dá usudzovať z toho, že niektoré prvky trhu sa majú na Slovensku presadzovať zo zákona alebo z vládnej vyhlášky. Prvou poistkou má byť systém manažmentu kvality, ktorý povinne do roku 2007 musia zaviesť všetky ambulancie, nemocnice a lekárne.
Preložené do reči praxe, šanca uspieť na trhu sa ponúka najmä tým, ktoré tieto certifikáty budú predávať. Príležitosť už zacítili viacerí, budovanie systému avizovala napríklad Asociácia súkromných lekárov.
Čo však chýba, je skutočné zdôvodnenie, aký význam to bude mať pre praktického lekára s jednou sestričkou a malou ambulanciou, ktorému v čakárni sedí tridsať ľudí. Teda okrem toho, že formálne splní nariadenú povinnosť, čo ho bude stáť niekoľko desiatok tisíc korún.
Štát sa rozhodol pomôcť aj poisťovniam, aby sa dokázali zorientovať, ktorý poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je kvalitný a ktorý nie. Malo by sa tak stať vďaka nariadeniu vlády o indikátoroch kvality, ktoré kabinet schválil už v polovici decembra minulého roka. Slovenská lekárska komora v reakcii na tento dokument vyhlásila, že si nevie predstaviť, ako by mal fungovať v reálnom živote.
Jeho ambíciou je zostaviť zoznam ukazovateľov, ktoré by si poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sledovali, vypĺňali formuláre a posielali ich do zdravotných poisťovní. Tie by aj vďaka nim mali byť schopné zostavovať rebríčky poskytovateľov podľa kvality. A na základe umiestnenia s nimi rokovať o zmluvách.
Problém vládou schválených indikátorov je, že mnohé z nich majú pochybný zmysel a zvláštnu predstavu o kvalite. Jedným z nich by mal byť napríklad čas, ktorý pacient strávi v čakárni alebo pri vyšetrení v ambulancii.
Jednak nie je jasné, kto a ako by to meral, a jednak tento indikátor o ničom nevypovedá. U kvalitného a obľúbeného doktora sa môže čakať dlhšie než už neobľúbeného a nekvalitného. Ani krátke vyšetrenie nie je automaticky lepšie ako to, čo trvá dlhšie.
Detaily, ktoré nepotešia
Okrem systémových problémov sa v praxi objavuje aj viacero detailov. Malých, ale nepríjemných. Obťažujú hlavne lekárov a lekárnikov.
Ministerstvo to zatiaľ neznepokojuje, nič meniť nemieni. TREND to usudzuje na základe toho, ako ministerstvo zdôvodnilo význam niektorých ustanovení zákona, ktoré sa ukazujú ako nepraktické či zbytočné. Celá reakcia sa dá zhrnúť do jednej vety – lebo je to v zákone.
Ministerstvo napríklad nevysvetlilo, prečo majú lekári a lekárnici doplácať na to, že poisťovne majú neporiadok v zozname svojich neplatičov. A že si nevedia ustrážiť, kto chodí s ich kartičkou poistenca.
Stáva sa, že lekárnik vydá liek poistencovi, ktorý sa preukáže navonok platnou kartičkou. Až následne, keď mu ho poisťovňa odmietne preplatiť, zistí, že bola neplatná.
Dostane akurát poučenie, že si mal veci overiť. Tak, že zavolá na register do poisťovne, a keď si bude istý, že zákazník nie je neplatič ani podvodník, liek vydá.
Koľko času potom bude trvať obslúženie jedného pacienta za okienkom lekárne? Navyše, napríklad vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni sa stáva, že na druhej strane telefónnej linky jednoducho nikto nedvíha.
Cit pre možné následky chýba aj zákonnej povinnosti vydať pacientovi liek najneskôr do 24 hodín. Legislatíva pozabudla, že lekárne zvyknú byť otvorené aj cez víkendy, no distribútori mávajú voľno. Čo má teda spraviť lekáreň, ak prijme recept pacienta v sobotu a distribučka rozváža až od pondelka rána?
Ministerstvo nerozmýšľalo ani v momente, keď od budúceho roka prikázalo lekárom písať recepty na nové tlačivá. Kým v súčasnosti ich môžu tlačiť z počítača a informáciu zapisujú do zdravotnej karty, od Nového roka ich budú písať ručne cez kopírovací papier a jednu kópiu skladovať v skrini.
Prečo? Lebo je to podľa ministra pri kontrole prehľadnejšie a hlavne to zabráni falšovaniu receptov. O rozsahu falšovania ministerstvo presné údaje nemá, TRENDU ich neposkytlo.
Poisťovne to pritom ako vážny problém vôbec nehlásia. Nové recepty s hologramom a ochrannými prvkami pritom majú byť oveľa drahšie než tie súčasné.
Neodkladne s faxom
Ďalší príklad. Lekár a lekárnik musia každému jednému občanovi poskytnúť bez zbytočného odkladu neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Iný paragraf v tom istom zákone im prikazuje, aby si v prípade neplatiča poistného, pacienta bez kartičky poistenca alebo pacienta, s ktorého poisťovňou nemajú zmluvu, najprv v danej poisťovni vyžiadali súhlas, že to nevyhnutná starostlivosť naozaj je.
V praxi to potom vyzerá tak, že keď službukonajúcemu lekárovi v nemocnici privezie záchranka o druhej v noci obeť autonehody, mal by najprv odfaxovať do poisťovne formulár so žiadosťou o ošetrenie. To, samozrejme, predpokladá, že doktor si už medzitým zistil, že pacient je neplatič.
A to jedine tak, že zavolá do poisťovne a spýta sa jej. O druhej v noci? Podľa zákona by vlastne mal čakať na odpoveď z poisťovne, že zákrok je naozaj nevyhnutný a teda že lekár pacienta na operačnom stole môže operovať na náklady poisťovne.
Kto im rozumie?
Aj minister zdravotníctva je členom vlády, ktorá schválila program Minerva. V časti o podnikateľskom prostredí sa v ňom píše aj to tom, že úrady by nemali od podnikateľa žiadať tie dokumenty, ktoré už štátna správa alebo samospráva má.
V zdravotníctve platí presný opak. Je to kráľovstvo papierov, v ktorom existuje niekoľko dozorných a povoľovacích úradov, inštitúcií a odborov. O tomto bode sa s ministerstvom zdravotníctva nedá diskutovať vôbec.
Na otázky TRENDU týkajúce sa priveľkej byrokracii v rezorte pri vydávaní licencií a kontrole poskytovateľov odpovedalo: „Na vydanie licencií na výkon samostatnej zdravotníckej praxe a na výkon lekárskej posudkovej činnosti sa požadujú doklady z dôvodu udelenia licencií podľa zákona o poskytovateľoch. Požadované doklady majú preukázať spôsobilosť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Orgány, ktoré môžu kontrolovať poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, sú dôležité z hľadiska dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti tým, že dohliadajú na správne poskytnutie zdravotnej starostlivosti.“
- Lebo zákon to nezakazuje
Reformné zákony každému majiteľovi lekárne na Slovensku prikázali, aby si najneskôr do konca roka 2006 vybavil od Slovenskej lekárnickej komory novú licenciu a na jej základe do augusta 2007 opäť požiadal o povolenie prevádzkovať lekáreň samosprávny kraj. Inak by ju musel zatvoriť. Lekárne pritom podliehajú niekoľkým kontrolným úradom, v štátnej správe sú preto založené spisy o každej z nich hneď niekoľkokrát.
Lenže byrokracia v slovenskom zdravotníctve je precízna. Poriadok sa v ňom nerobí upratovaním na úradoch, ale príkazmi pre zdravotníkov, aby si tieto úrady obehali sami. Po novom najskôr treba ísť s hrubým zväzkom dokumentov na Slovenskú lekárnickú komoru. Po získaní licencie treba s ňou a v sprievode ďalšieho hrubého zväzku podať žiadosť na samosprávny kraj. Samozrejme, že dokumenty sa do veľkej miery prekrývajú s tými, ktoré už boli podmienkou udelenia licencie od lekárnickej komory. Malý príklad: pri otváraní lekárne zájde človek na register trestov toľkokrát, že jeho zamestnancov už pozná po mene.
A to má lekárnik, ktorý sa chce prelicencovať ako fyzická osoba, ešte šťastie. Keby plánoval lekáreň transformovať na spoločnosť s ručením obmedzeným, musel by nanovo absolvovať aj posudky Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv, hygieny, musel by získať povolenie na omamné a psychotropné látky aj prekurzory. Z jednej kancelárie do druhej by chodil s rovnako hrubými zväzkami tých istých potvrdení a notársky overených kópií.
Požiadavku vybaviť si licenciu nanovo vznieslo ministerstvo zdravotníctva aj na ďalších zdravotníkov. Tým dalo o pol roka menej času ako lekárnikom. Licenciu potrebujú všetci lekári, psychológovia či zubári s vlastnou ambulanciou. Takisto tí, ktorí pôsobia v nemocnici, no nie sú jej zamestnancami. Napríklad ak jednorazovo zastupujú. Takisto odborní zástupcovia v právnických firmách a posudkoví lekári. Radoví zamestnanci nemocníc mali byť od tejto povinnosti ušetrení. Slovenská lekárska komora však avizuje, že o licenciu žiadajú i viacerí lekári – zamestnanci, lebo to od nich vyžaduje zamestnávateľ. Výklad zákona je podľa komory nejasný.
TREND sa ministerstva zdravotníctva pýtal, prečo je celý proces taký komplikovaný. Odpoveď: „Nie je žiadne obmedzujúce ustanovenie v zákonoch, aby poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nepoužil tie isté platné doklady pre rôzne inštitúcie vo forme aj overených fotokópií.“ Inak povedané, byrokracia je tu preto, lebo ju zákon nezakazuje.
Ilustračné foto – Vlado Benko
