Pacienti s nákladnou liečbou sú posielaní do štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne, pretože súkromné zdravotné poisťovne ich odmietajú. Táto veta, taká obľúbená najmä u lekárskych odborárov, naposledy zaznela v diskusnej relácii verejnoprávnej televízie na margo hemofilikov.
Šéf Lekárskeho odborového združenia (LOZ) Peter Visolajský v nej tvrdil, že sto percent hemofilikov je poistených vo VšZP, čo je podľa neho to dôsledok zle nastaveného systému, keď stratoví pacienti sú nútení sa poistiť v štátnej poisťovni, pretože súkromné zdravotné poisťovne na Slovensku preferujú „zdravých ľudí, ktorí pracujú a platia zdravotné odvody, ale keď ochorejú, sú všetci radi, keď odídu do štátnej poisťovne“.
Visolajského tvrdenia však vyvracajú samotné zdravotné poisťovne. Na Slovensku totiž funguje prerozdeľovací mechanizmus, ktorý takýto postup poisťovniam neumožňuje. Na základe tohto mechanizmu zdravotné poisťovne dostávajú primeraný objem financií podľa rizikovosti kmeňa, teda podľa náročnosti liečby svojich poistencov. A aj vďaka tomuto mechanizmu každý rok získa VšZP od súkromných zdravotných poisťovní stovky miliónov eur. Kým v roku 2022 v rámci prerozdeľovacieho mechanizmu dostala 380 807 283 eur, v roku 2023 to podľa tlačového oddelenia poisťovne bolo už 449 678 208 eur. „V roku 2024 VšZP v rámci prerozdeľovacieho mechanizmu dostala 553 192 022 eur,“ uviedla poisťovňa.
Ako sú platené
Prerozdeľovanie verejného zdravotného poistenia funguje na Slovensku od roku 1995. Každá zdravotná poisťovňa má rozličný poistný kmeň a znáša rozdielne poistné riziko. Ak by prerozdeľovací mechanizmus neexistoval, zdravotná poisťovňa s vysokým podielom starších či chorľavejších ľudí by niesla vyššie poistné riziko, pričom jej príjmy by nezodpovedali tomuto riziku. Chorľavejší poistenci by tak boli pre poisťovne stratoví, kým zdraví klienti lukratívni, keďže by nečerpali zdravotnú starostlivosť. 96 percent celkového vybraného poistného si zdravotné poisťovne medzi sebou prerozdelia.
Toto percento sa upravilo naposledy v roku 2023, pričom dovtedy sa prerozdeľovalo 95 percent celkového vybraného poistného. Tieto zdroje sa prerozdeľujú podľa rizika kmeňa zdravotnej poisťovne. Vlani tak VšZP dostala od Unionu z ich vybratého poistného cca 267 miliónov eur a od Dôvery za obdobie od 11/2023 do 10/2024 vrátane ročného prerozdelenia za rok 2023 spolu 286,7 mil. eur.
Práve prerozdeľovací mechanizmus sa snaží zmierniť nezrovnalosti tým, že redistribuuje časť vybraných prostriedkov zo zdravotného poistenia medzi jednotlivé poisťovne podľa rizikovosti ich poistného kmeňa, teda charakteru jej klientov. Ako uvádza Peter Barančok a Jakub Červený v publikácii Prerozdeľovací mechanizmus zdravotného poistenia na Slovensku, bez prerozdeľovacieho mechanizmu by boli zdravotné poisťovne motivované vyberať si iba zdravých klientov, ktorým by nemuseli nakupovať zdravotnú starostlivosť.
Pridali ďalšie
Mechanizmus, na základe ktorého sa distribuujú financie, prešiel viacerými zmenami. Z jednoduchého demografického modelu, ktorý zohľadňoval iba vek a pohlavie, sa pridávali ďalšie indikátory, ktoré zohľadňujú zdravotný stav poistencov. Postupne pribudli takzvané farmaceuticko-nákladové skupiny, ktoré predikujú náklady na zdravotnú starostlivosť podľa spotreby liekov a tiež viacročné nákladové skupiny, ktoré zohľadňujú nákladovosť poistencov za posledné tri roky. Následne bol model rozšírený o diagnosticko-nákladové skupiny a nákladové skupiny, ktoré zohľadňujú hospitalizácie a spotrebu zdravotníckych pomôcok poistencov.
