Je potrebné budovať na Slovensku takéto veľké cyklotrónové centrum?
Otázka je, aké má byť využitie. Využitie cyklotrónu DC-72 pre nukleárnu medicínu podľa informácií, ktoré som mal zatiaľ k dispozícii, je dosť limitované. Na Slovensku je 13 pracovísk nukleárnej medicíny. V porovnaní s napríklad Českom je to výrazne menej. Väčšina pracovísk pracuje so starším prístrojovým vybavením. To limituje spektrum vyšetrení, ktoré môžu vykonávať. Nepatríme k najpopulárnejším medicínskym odborom, čiže aj kvalifikovaného personálu je menej. Do dnešnej doby sú krajské mestá, ktoré nukleárnu medicínu nikdy nemali, ako napríklad Trenčín a Žilina.
Keď hovoríte, že na Slovensku je zariadení málo, aké majú pacienti možnosti?
Musia cestovať. Napríklad z Trenčína cestujú do Trnavy, Nitry alebo do Bratislavy. Bohužiaľ dá sa predpokladať, že časť vyšetrení sa nikdy nevykoná, pretože vzdialenosť je príliš veľká, aby ju absolvoval pacient, ktorý je v horšom zdravotnom stave.
Stíhajú ostatné zariadenia?
Myslím si, že v zásade áno. Väčší problém je ale výška úhrad, ktorú majú dohodnutú so zdravotnými poisťovňami. Väčšina pracovísk ide prakticky na doraz. To znamená, že buď limit kompletne vyčerpajú alebo ho ešte prekročia. Počet výkonov je preto v prevažnej miere limitovaný zdravotnými poisťovňami.
Aký je celkový finančný strop zo strany zdravotných poisťovní?
To neviem, lebo súkromné a ani štátne zariadenia takéto informácie neposkytujú. Ale viem, že čakacie doby sú niekedy pomerne dlhé.
Znamená to, že vyšetrenie spravíte až potom, ako ho zdravotná poisťovňa zaplatí?
V prípade, že je výkon možné odložiť, tak áno, vtedy bohužiaľ pacient čaká. Ak je výkon potrebné urobiť urgentne, vtedy ho pracovisko urobí s vedomím, že ide vo finančnom vyjadrení do mínusu.
Je v takomto prípade možné si dodatočne nárokovať na preplatenie?
Teoreticky to možné je, ale v poslednom čase majú zdravotné poisťovne v zmluvách klauzuly, ktorými sa snažia takýmto dodatočným vykazovaniam zabrániť.
Koľko sú tie čakacie lehoty?
Je to rôzne pri rôznych vyšetreniach. Môže to byť aj viac ako mesiac. Sú zdravotné poisťovne, kde sú problémy častejšie.
Na čo by sa dalo využiť pripravované cyklotrónové centrum?
Z informácií, ktoré som mal v minulosti k dispozícií, viem, že pre odbor nukleárna medicína by bola najzaujímavejšia produkcia dvoch rádionuklidov, ktoré by už v súčasnosti našli využitie v bežnej klinickej praxi. Kryptón-81m sa používa vo forme takzvaného kryptonového generátora, ktorý slúži na vyšetrenie funkcie pľúc. Ďalej jód-123 sa využíva pri výrobe viacerých rádiofarmák a teda na diagnostiku širšieho spektra ochorení. Perspektívnym je astát-211, ktorý je možné použiť na rádionuklidovú liečbu. Situácia je taká, že prvé dva sú bežne komerčne dostupné. A prakticky nie je problém ich zakúpiť a doviesť. Majú povolenie na použitie zo strany Štátneho ústavu na kontrolu liečiv, schválenú distribúciu aj cenu a sú uhrádzané ako súčasť vyšetrení zo strany zdravotných poisťovní. To, či na Slovensku bude prebiehať výroba v novom cyklotrónovom centre, významnejšie neovplyvní ich využitie v súčasnosti ani v najbližšej budúcnosti.
Jedine že by to bolo lacnejšie...
Áno, ale bohužiaľ ja neviem o tom, že by niekedy niekto vypracoval nejakú komerčnú štúdiu, koľko tá výroba bude stáť. Potreby Slovenska sú vzhľadom na predpokladaný objem výroby cyklotrónového centra zanedbateľné. Slovensko je veľmi malý trh. Produkcia by bola zaujímavá len vtedy, ak by bola zabezpečená distribúcia aj pre zahraničie. Ale neviem o tom, že by nikto robil prieskum trhu, aké sú možnosti, aká časť by sa dala predať v zahraničí a za akú cenu.
Podľa vášho odhadu by sa aká časť produkcie dala predať?
Jód-123 je komerčne zaujímavý rádionuklid, ale za koľko by sa jeho produkcia dala predať ja ako lekár netuším. Sú viacerí veľkí európski distribútori, ale neviem nakoľko by oni mali záujem, a či by pustili medzi seba konkurenta.
Koľko pacientov ročne by mohlo využívať tieto lieky?
Dá sa to vyčítať z ročenky Národného centra zdravotníckych informácií. Nie je to určite číslo, ktoré je limitované dostupnosťou či už jódu-123 alebo kryptónu-81m. V roku 2012 sa napríklad rádiofarmakami označenými jódom-123 vyšetrilo približne 400 pacientov, s kryptónovým generátorom to mohlo byť okolo 3000 pacientov. Pre predpokladané ročné náklady na prevádzku cyklotrónu DC-72 sú to veľmi nízke čísla.
Koľko ľudí ročne sa lieči nukleárnou medicínou?
Celkovo sa na Slovensku ročne vykoná cez 41000 in-vivo diagnostických vyšetrení a približne 1100 výkonov rádionuklidovej liečby. Sumár ale nie je až tak zaujímavé číslo. Je cez 40 rôznych vyšetrení a nemá význam tie čísla dávať dokopy. Skôr má význam sa baviť o číslach pri jednotlivých vyšetreniach, napríklad koľko sa vyšetrí onkologických pacientov niektorou konkrétnou metódou a či je to číslo porovnateľné s inými krajinami.
Keď chceme zhodnotiť, či má alebo nemá zmysel dobudovať cyklotrónové centrum, na aké čísla sa treba pozrieť?
Treba sa pozrieť na to, aké činnosti centrum plánuje vykonávať. V prípade výroby pre nukleárnu medicínu aké je spektrum rádiofarmák, kde plánujú rádiofarmaká predať a za akú cenu. Ak to má byť komerčný projekt, či produkcia pokryje náklady, či si na seba zarobí. Ako som hovoril, podiel rádiofarmák, ktoré by sa dali použiť na Slovensku je taký malý, že to pravdepodobne nepokryje ani základné prevádzkové náklady. Takže to vyžaduje distribúciu do zahraničia. Ani v súčasnosti počty vyšetrených pacientov nie sú limitované dostupnosťou rádiofarmák. Pretože sa dajú kúpiť. Ak domáca produkcia bude drahšia, ako to, čo robia už desiatky rokov v zahraničí, efekt cyklotrónového centra bude bohužiaľ pre klinickú nukleárnu medicínu minimálny.
Keď hovoríte, že na Slovensku je málo zariadení, čo treba spraviť?
Jedna vec je, či má ministerstvo zdravotníctva ambíciu ich počet zvyšovať. Druhá otázka je, či by mali nejakí súkromní investori záujem vstupovať do tohto oboru medicíny. Závisí to od toho, či to bude pre nich finančne výhodné, teda od toho, do akej miery im budú poisťovne ochotné preplácať výkony. Problém je v tom, že prístrojové vybavenie, ktoré potrebujeme a prevádzkové náklady sú pomerne vysoké. Takže nikto nepôjde do zakladania takéhoto zdravotného zariadenia, keď si nie je istý, či to bude preňho finančne výhodné.
A nedá sa z cyklotrónu vyťažiť viac inou produkciou?
Ja sa môžem vyjadriť len za odbor nukleárnej medicíny. Nemám informácie, že by sa reálne pripravovala výroba iných, ako už spomínaných rádionuklidov.
Takže nie je problém s liekmi ale so zariadeniami?
Je problém so sieťou, ktorá je asymetrická, sú oblasti, kde tento obor nikdy nebol pokrytý. A je problém s financovaním prevádzky pracovísk. Ani jeden z týchto problémov cyklotrón DC-72 bohužiaľ nerieši.
Aký je rozdiel medzi výkonmi zariadení a potrebou?
Na našom pracovisku je dostupnosť väčšiny vyšetrení dobrá. Vieme spraviť vyšetrenie do niekoľkých dní. Ale niekedy zdravotná poisťovňa pacienta limituje počet vyšetrení, ktoré sme schopní urobiť objemom finančných prostriedkov. Vtedy ste nútený pacientov selektovať na urgentných, ktorých musíte vyšetriť rýchlejšie, a na menej urgentných, ktorí budú musieť čakať dlhšie.
Nedá sa to riešiť spolufinancovaním zo strany klienta?
My sa držíme zákona o zdravotnej starostlivosti, podľa ktorého by pacient nemal platiť, ak nejaký výkon patrí medzi bežne uhrádzané. Pacient – poistenec zdravotnej poisťovne by mal platiť iba za nadštandardné zákroky. Máme aj samoplatcov, ale to sú buď zahraniční pacienti alebo slovenskí, ktorí sú poistení v zahraničí. Ale aj tí si to môžu vybaviť so svojou zdravotnou poisťovňou.
Ako sa prejavuje zastaralosť technológií?
Keď má prístroj napríklad 15 rokov, medzičasom už mohli prísť dve – tri nové generácie. A väčšinou čím je prístroj starší, vyšetrenie trvá dlhší čas. Niekedy ste obmedzený škálou vyšetrení, ktoré sa dajú urobiť. Prístroj, keď je starší, je aj poruchovejší, takže nie ste schopný pracovať každý deň. Je pár pracovísk, ktoré majú dostupnú modernú technológiu. Pôvodné pracovisko, kde som pracoval v minulosti, má najnovší prístroj, ktorý má 15 rokov a používa ďalší, ktorý má 24 rokov. Nedá sa povedať, že by to poškodzovalo pacientov, ale je horšia dostupnosť niektorých vyšetrení, pacienti musia cestovať ďalej, kde novú technológiu majú.
Pri rádiofarmakách majú lieky krátku životnosť, polčas rozpadu. To sa spomína ako argument, prečo by malo mať Slovensko svoje cyklotrónové centrum.
U jódu-123 a kryptónového generátora to problém nie je. Bežne sa dovážajú z Holandska, Belgicka, od rôznych európskych dodávateľov. Aby sme si rozumeli, pôvodný projekt sa volal Cyklotrónové centrum Slovenskej republiky. V roku 2004 vláda prijala uznesenie, ktorým z toho projektu vyčlenila dokončené súčasti a založila z nich akciovú spoločnosť BIONT. Medzi dokončenými súčasťami bola produkcia krátkožijúcich rádionuklidov pre pozitrónovú emisnú tomografiu (PET), vrátane malého cyklotrónu. Čiže Slovensko má už súčasnosti jedno cyklotrónové centrum. Produkcia rádiofarmák v ňom rutinne prebieha už od roku 2006 a zásobuje všetky slovenské pracoviská, ktoré môžu využívať túto technológiu, dokonca časť produkcie môže aj predávať. Naše pracovisko využíva diagnostické prístroje zakúpené v rámci projektu od roku 2005. Prvý prístroj bol zakúpený pre Onkologický ústav svätej Alžbety ešte v roku 2000. Táto časť projektu vždy fungovala. Ale projekt obsahuje ešte stále nedokončené časti a to je druhý veľký cyklotrón DC-72, z Ruskej federácie. Ten so spoločnosťou BIONT nemá v súčasnosti spoločné nič.
Je cyklotrón, ktorý už máte, na európske pomery výnimočný?
Ten, ktorý máme, je vyslovene určený na produkciu rádiofarmák. Je belgickej výroby, od firmy, ktorá je jednotkou v produkcii cyklotrónov na medicínske účely. Porovnateľné stoja v iných krajinách Európy. Výroba rádiofarmák je v BIONTe na veľmi dobrej úrovni, myslím si, že aj presahuje úroveň v iných krajinách. Nedá sa ani povedať, že by sme významne časovo zaostali. Výroba a využitie krátkožijúcich rádiofarmák bolo dostupné väčšiemu počtu obyvateľov Slovenska skôr, ako tomu bolo napríklad v Poľsku alebo v Maďarsku. Počet PET vyšetrení je približne 70 na 100000 obyvateľov, pritom v Rusku je to len okolo 7. To je jeden zo svetlých momentov pôvodného projektu Cyklotrónového centra.
