Očkovanie: Kolektívna imunita je v ohrození. Epidémia je reálna

Epidemiologické výsledky Úradu verejného zdravotníctva SR tvrdia, že pokleslo percento zaočkovaných detí narodených v roku 2012 na rizikovú úroveň. V rámci základného očkovania proti osýpkam, rubeole a mumpsu vakcínou MMR v Bratislavskom kraji nastal pokles na úroveň 88,8 percenta (iba 85-­percentná je zaočkovanosť v bratislavskej Petržalke, Čunove a Rusovciach), v Trenčianskom kraji na 92,8 percenta, v Banskobystrickom kraji na 94 percent a v Košickom kraji na 93,9 percenta. 

Hranica, pri ktorej ešte funguje takzvaná kolektívna imunita, je napríklad pri osýpkach 92- až 95-percentná preočkovanosť, pri mumpse je to 90 až 92 percent a pri ružienke 85 až 87 percent. Rizikom je septembrový nástup trojročných detí do škôlky, kde nastúpia aj nezaočkované deti a keďže kolektívna imunita zaručená nebude, nákazy sa rozšíria veľmi ľahko. 

Očkovanie sa spája s pojmom kolektívna imunita, ktorá hlavne v Bratislave a Nitre klesla. Čo sa vlastne stalo?

Poklesla u osýpok. Nejde o celú populáciu, ale ročníky narodenia 2011 a 2012. Ročníky narodenia 2013 sme zatiaľ ešte nekontrolovali. Prvá kontrola sa vykonáva v 24 mesiacoch života dieťaťa na zaočkovanosť proti osýpkam, ružienke a parotitíde. Potom sa kontroluje v 36 mesiacoch. Očkovanosť padla na celoslovenskú úroveň 94,1 pri ročníku 2012 a prípad z Nemecka sa môže pokojne zopakovať aj v Bratislave.  

Hlavne v Berlíne sa pre neočkovanosť detí rozpútala epidémia osýpok. Súd potvrdil, že neočkované deti nemôžu ísť do školy. Počas nedávnej epidémie tohto ochorenia v Berlíne sa rodičia dojčiat báli s nimi vychádzať domu, voziť ich v metre či chodiť s nimi po staršie deti do predškolských zariadení. Do zavedenia plošného očkovania sa ochorenie vyskytovalo pravidelne aj u nás v cyklických epidémiách a malo úmrtnosť šesť percent. Mala udalosť v Nemecku nejaký efekt aj u nás?

Od januára máme indície, že očkovanosť sa u nás opäť zvýšila a mám pocit, že k tomu prispela práve situácia v Nemecku. Rodičia sa začínajú zaujímať o očkovanie, hlavne ide o matky detí, ktoré ich nemali zaočkované do dvoch rokov. Zaujímajú sa hlavne o osýpky. V Nemecku bola situácia vážna, z 1 800 prípadov bolo až 1 400 v Berlíne. Celým problém sa tam začal minulý rok a ochorenie priniesli azylanti. Pozor, nie migranti, ale tí, ktorí už mali štatút azylantov. Od júla 2014 sa ochorenia rozšírili medzi azylantami v azylovom dome, ale už si ich nepriniesli, ale rozširovali medzi sebou v Nemecku. Následne sa epidémia rozšírila aj na bežnú populáciu. Choré sú hlavne malé deti.

Je Nemecko v niečom špecifické oproti Slovensku?

Každá spolková republika má akoby vlastné ministerstvo zdravotníctva a medzi republikami je iný systém očkovania. Každá oblasť v Nemecku je teda inak zaočkovaná.

Tiež tam existuje iba odporúčané očkovania, u nás je povinné. Zohralo to z časti úlohu v rozšírení epidémie?

Je tam odporúčané očkovanie, ale do predškolského zariadenia nevezmú dieťa, ktoré nemá za sebou očkovanie. V Európe existuje 15 krajín, ktoré deklarujú povinné očkovanie, ale nemusí sa to týkať celého očkovacieho kalendára. Napríklad majú povinné len pneumokoky.

V niektorých krajinách, ako je Francúzsko alebo Veľká Británia, pripravujú povinné očkovanie napríklad na osýpky, ktoré v roku 2009/2010 vyvolali obrovské epidémie. V rokoch 2010 až 2012 bolo hlásených viac ako 30-tisíc prípadov v EÚ, z toho v roku 2012 bola polovica vo Francúzsku, kde bola očkovanosť prvou dávkou len 70 percent.

V krajinách, kde bola nízka očkovanosť a boli tam epidémie, sa snažia, aby sa očkovanie zmenilo z odporúčaného na povinné. Len tam slovíčko povinnosť nemusí byť deklarované priamo v názve. Takisto Američania majú síce odporúčané očkovanie, ale do školy nemôžete, ak nie ste zaočkovaný. Slovenskí študenti, ktorí šli na ročný pobyt do USA na strednú školu, vedia, o čom hovorím. Do 90. rokov bola aj u nás povinnosť zaočkovať dieťa, ktoré malo nastúpiť do kolektívu. Neskôr táto povinnosť bola vyňatá z vyhlášky. 

Lekári často skloňujú s očkovaním slovo kolektívna imunita, ale čo to presne znamená v praxi?

U plošných očkovaní detí je len jedno očkovanie, ktoré nerobí kolektívnu imunitu - to je tetanus. Vzhľadom na to, že je pri ňom vysoká smrtnosť (počet úmrtí z počtu chorých sa pohybuje okolo 50 percent). V tomto prípade je povinné očkovanie, ale ide o individuálnu ochranu, pretože ochorenie sa neprenáša z človeka na človeka.

U ostatných ochorení to však neplatí. Ak máme v kolektíve väčšinu detí zaočkovaných – napríklad zo sto máme len jedno alebo dve detí nezaočkované, tak ani tie nemajú šancu ochorieť, nakoľko vírus v kolektíve necirkuluje. Čím je nižšie percento zaočkovanosti, tým je vyššia šanca, že vírus bude cirkulovať a deti ochorejú.

Očkujeme v jednej dávke osýpky, ružienka a mumps. Pokiaľ sa infikuje tehotná v prvom trimestri, môže dôjsť k poškodeniu plodu. Ide o takzvaný kongenitálny rubeolový syndróm, čo môže, ale nemusí byť zlučiteľné so životom. To je ten problém, prečo sa očkuje plošne. Očkovať sa začalo v roku 1982 u dievčat v šiestej triede, ale to nemalo zmysel, preto sme začali očkovať aj chlapcov, ktorí sú prenášači. Situácia sa upokojila a 25 rokov sme nemali rubeolový syndróm. Ale čo nie je, môže byť, ak to podceníme. V Zlíne pred troma rokmi porodila takéto poškodené dieťa Vietnamka, ktorá bola na pár dní vo Vietname a nebola zaočkovaná.

Prečo sa stanovuje na kolektívnu imunitu hranica 95 percent?

Dlhé roky je zaočkovanosť u nás na úrovni 98 až 99 percent, ale epidémia, ktorá bola v krajinách EÚ, ukázala, že tam, kde existuje taká vysoká zaočkovanosť, sa nákaza nešíri. Samozrejme, importované nákazy zo zahraničia sa môžu vyskytnúť, to neovplyvníme.

Ak je zaočkovanosť o niečo nižšia na úrovni, medzi 95 až 98 percentami, tak šanca na rozšírenie je síce väčšia, ale sú to stále maličké lokálne epidémie. Ak je to však pod 95 percent, nákaza sa bude šíriť podobne ako v Nemecku. U osýpok navyše platí stopercentná prenosnosť – ak ste ich neprekonali alebo nie ste zaočkovaný a ste v kontakte s osýpkami, tak určite ochoriete.

Epidemiologička Henrieta Hudečková Zdroj: Maňo Štrauch

Naznačili ste, že kampaň proti očkovaniu by mohla po udalostiach v Nemecku ustúpiť. Nemyslíte si, že celé antivax hnutie funguje v akýchsi cykloch? Keď sa nič nedeje, tak sú hlasnejší, potom sa utíšia, keď vidia, čo sa deje v Nemecku.

Je to skôr posun od západu na východ. Spojené štáty si tým prešli hlavne v 90. rokoch. Súhlasím s tým, že niektorý rok sa tomu venuje väčšia pozornosť. Najintenzívnejšie to bolo v rokoch 2010 až 2012, čo mohlo ovplyvniť aj zmýšľanie rodičov a výsledky zaočkovanosti tomu nasvedčujú.   

Majú v niečom odporcovia z hnutia antivax pravdu?

To by sme museli preberať jedno ich tvrdenie za druhým a úprimne sa mi na nich ani nechce reagovať.

Tak napríklad, že niektoré štúdie dokazujú, že očkovanie zvyšuje kojeneckú úmrtnosť.

Ja takú štúdiu nepoznám.

Podľa odporcov očkovania spôsobuje hliník vo vakcíne aplikovaný do svalu alergie, astmu, spúšťa autoimúnne ochorenia či autizmus.

Pri svojej kampani vo voľbách za senátora Kalifornie v roku 2003 Arnold Schwarzenegger prisľúbil, vzhľadom na vzostup počtu autistických detí, že v prípade zvolenia zakáže používať vakcíny s obsahom thiomersalu. Po nástupe do funkcie sľub dodržal a vakcíny s thiomerzalom zakázal.  Aj napriek zákazu thiomersalu vo vakcínach sa v Kalifornii výskyt autizmu nezmenil a stúpa tak ako v štátoch, ktoré thiomersal stále používajú. A to isté sa dá povedať aj o cukrovke a záchvatových ochoreniach mozgu. To, že sa to nepotvrdilo, to už oni nepovedia.

Ako sú na tom s presvedčením o potrebnosti vakcín lekári a hlavne zdravotné sestry? Nepodporujú antivax kampane aj lekári?

Nemyslím si, že by to boli pediatri. Oni s očkovaním robia a vidia efekt. Rovnako ani staršie zdravotné sestry, ktoré si pamätajú epidémie osýpok na Slovensku. Podľa mňa k antivax propagácii inklinujú laborantky alebo osoby s prírodovedným vzdelaním. Neviem si to však vysvetliť, ale je to asi ich chápanie situácie.

Sú zdokumentované aj reálne vedľajšie účinky očkovania u detí a nahlasujú sa?

Povinne sú hlásené závažné vedľajšie účinky na Štátny ústav kontroly liečiv, mierne vedľajšie účinky sú hlásené na regionálny úrad verejného zdravotníctva. Nežiaduce účinky sú známe vopred, pretože vakcína predtým prešla skúškami a sú súčasťou príbalového letáka a súbornej charakteristiky produktu – popis celej vakcíny, ktorý dostáva zdravotnícky pracovník.

Aké je percento ohlásení vedľajších účinkov, ktoré sa od lekárov dostane až na Štátny ústav pre kontrolu liečiv? Lekárka Ludmila Eleková, ktorá proti vakcínam vystupuje, v jednom rozhovore povedala, že len tri percentá vedľajších účinkov sú zapísané v dokumentácii.

Z kontroly očkovania by sa to dalo identifikovať, ale neviem vám potvrdiť to číslo. Niektorí lekári to hlásia, iní sa s vedľajšími účinkami nestretnú. Je to však ich povinnosť o tom informovať úrad. Treba vedieť, že v príbalovom letáku sú reakcie aj očakávané - napríklad, že dieťa bude mať do 30 dní výsyp. Do tela dieťaťa dávame živý vírus a v organizme vytvoríme také podmienky, akoby to dieťa bolo choré. To znamená, že musí zareagovať napríklad zvýšenou teplotou. O tom, čo môže rodič u dieťaťa očakávať, by mal pediater informovať rodiča, ale je to v príbalovom letáku.

Epidemiologička Henrieta Hudečková Zdroj: Maňo Štrauch

Čo konkrétne robí vakcína v tele dieťaťa?

Podľa toho, o akej vakcíne hovoríme. Do tela dávame oslabený vírus, napríklad proti detskej obrne. Živú vakcínu, ktorá využíva kmene vírusov alebo baktérií, používame proti osýpkam alebo ružienke a navodzuje v tele dieťaťa chorobu. Očkovacia látka je antigén alebo zmes antigénov, ktorá po aplikácii do tela organizmu aktivuje bunky imunitného systému a vyvolá tvorbu špecifických protilátok.

Podľa analýzy denníka Sme z minulého roku vyplýva, že štyri percentá rodičov sa aj tak nedajú presvedčiť o potrebnosti očkovania a je to skôr strata času pediatra. Ale 11 percent nie je síce o očkovaní presvedčených, ale ich problém je skôr to, že sa snažia očkovanie oddialiť. Nie je možné niektoré z vakcín posunúť do neskoršieho veku, keď je dieťa silnejšie?

V našom očkovacom kalendári máme vakcíny rozdelené podľa toho, kedy je najnižší možný vek, aby mohli byť aplikované. Ide o detské ochorenia a najrizikovejšiu skupinu tvoria práve tieto malé deti.

V novembri nám zomrelo štvortýždňové dieťa na čierny kašeľ na východnom Slovensku. Zo strany antivax som počula, že zomrelo po očkovaní, ale v skutočnosti dieťa zomrelo preto, že očkovanie nemalo. My môžeme hexavalentnou vakcínou proti záškrtu, čiernemu kašľu, tetanu, hemofílnym invazívnym ochoreniam, žltačke typu B a simultánne pneumokokom zaočkovať osemtýždňové dieťa, teda prvý deň deviateho týždňa. Tendencia je podať túto vakcínu, čo najskôr - nie naopak.

Pri osýpkach to je prvý deň 15. týždňa mesiaca. Mali sme dobrú kolektívnu imunitu, preto bolo možné vakcíny trošku oddialiť, ale pri zhoršenej kolektívnej imunite si myslím, že by sme mali očkovať ešte skôr. Ak by sme naopak očkovanie posunuli na neskôr, otvorili by sme priestor na epidémie detského veku a práve tieto miminá sú najviac rizikové.

Je nutné populáciu očkovať povinne? Čo by sa stalo, ak by bolo dobrovoľné? Necítili by rodičia vyššiu zodpovednosť za deti?

V žiadnom štáte nie je voľné očkovanie. Slovíčko povinné však irituje. V iných štátoch majú očkovanie odporúčané, ale majú to podchytené iným spôsobom, napríklad školou. Pre mňa sú v očkovaní obdivuhodné škandinávske krajiny, kde je síce odporúčané očkovanie (žltačka typu B tam nie je ani v odporúčaných), ale majú 99-percentnú zaočkovanosť.

Čím to je?

Majú vysokú uvedomelosť ľudí. Tu v Martine máme nórskych a švédskych študentov, a keď sa na túto tému s nimi rozprávam, je pre nich úplne samozrejmé, že sú zaočkovaní. Nemáme dostatočne edukované obyvateľstvo, v tom je problém. Možno chýba osveta.  

Existujú skupiny detí, ktorým by ste neodporúčali očkovať?

Určite také deti sú, ale to je skôr otázka na pediatra. U nich je trvalá kontraindikácia, ktorá očkovanie neumožňuje.

Rodičia sa vo všeobecnosti obávajú, čo do tela ich detí dávame. Ale pravda je, že vakcínou dostávajú menej antigénov ako v minulosti. Očkovacia látka proti pravým kiahňam mala do januára 1980 asi 200 antigénov. Očkovacia látka proti čiernemu kašľu, ktorú sme začali používať v 50. rokoch, mala okolo 3 000 antigénov a bola celobunková.

Dnes používame acelulárnu, ktoré majú jeden až päť antigénov, ktoré sú vybrané (acelulárna vakcína je menej reaktogénna ako pôvodne používaná celobunková vakcína napríklad proti čiernemu kašľu). Spolu dostane dieťa do tela 52 antigénov oproti 3 200 antigénom, ktoré dostávali deti v 60. rokoch. Antigénna záťaž je tak znížená.

Má pokuta pre rodičov, ktorí nedali svoje dieťa zaočkovať, zmysel?

Podľa mňa nemá. Zaplatia a nedajú dieťa zaočkovať, čo nerieši problém. Nevidím jej efekt v praxi.

Dajú sa zovšeobecnosť rodičia, ktorí odmietajú očkovanie?

Nie. Patria medzi nich nielen vzdelaní, ale aj menej vzdelaní ľudia. Je to naozaj rôzne, ale tento trend spochybňovania lekárov sa začal okolo roku 2008 až 2009. Zvyčajne preferujú internetové fóra a skutočnosť, že čo je na internete, musí byť pravda. Bola som minule prednášať a jeden pán mi tvrdil, že na východe zomrelo dieťa, ktoré bolo očkované hexavalentnou vakcínou. Keď som mu to vyvrátila, nesúhlasil s tým, pretože jeho deti na internete čítali, že smrť dieťaťa spôsobila vakcína. 

Čo riskujú voči vlastným deťom?

Pokiaľ je dobrá kolektívna imunita, tak nič, ale ak začne padať, sú ohrozené nielen ich deti, ale aj detí iných rodičov. Musíme brať do úvahy, že nie všetkým zaočkovaným deťom vakcína rovnako zaučinkuje. Napríklad proti osýpkam, ružienke a mumpsu dávame dve dávky. Po prvej sa predpokladá, že 95 percent detí zareagovalo tvorbou protilátok, druhá dávka je dávkou istoty. Medzi deťmi sú aj také, ktoré protilátky nevytvorili alebo nemôžu byť očkované, ale kolektívnou imunitou ich chránime. Na druhej strane neočkovanie škodí aj z ekonomického hľadiska.

Ako to myslíte?

Ide o vysoké priame náklady na liečbu. Keďže ide o dieťa, musíme narátať peniaze na člena rodiny, ktorý sa o choré dieťa stará – napríklad matka nie je v zamestnaní, ale sociálne dávky má vyplácané. Nejde len o stratu rodiny v podobe platu, ale aj zamestnávateľa.

Potom sú tu problémy sociálne, pretože o deti s komplikovanými následkami je potrebné sa postarať. Príkladom je napríklad obojstranná hluchota. Tieto deti nie sú mentálne retardované, ale sú hluché a hlavne vzdelateľné. Platí na nich povinná školská dochádzka, ale špecializovaných škôl je málo. Keďže ide o pár základných škôl, rodič musí rátať s nákladmi na dochádzku.

Môže mať neočkovanie pre rodiča aj právnu dohru?

Teraz postupy proti antivaxinátorom vychádzajú zo Zákona 355 o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia. Pokiaľ by však došlo k šíreniu epidémie a bolo by potvrdené, že tento rodič nedal zaočkovať a jeho dieťa sa stalo prameňom a spôsobilo epidémiu, tak tam by sa podľa mňa postupovalo podľa Trestného zákona – úmyselné šírenie infekčnej choroby.

Antivax kampaň tvrdí, že očkovanie je len lobby farmafiriem. Ako prebieha vývoj vakcín?

Vývoj postupuje kontinuálne a až do 70. rokoch bol vývoj vakcín založený na empírii, potom na základe nových moderných vedeckých poznatkov. Aj Edward Jenner zistil, že dojičky, ktoré mali kravské kiahne, nedostali pravé kiahne. Dieťa bolo najskôr vakcinované - obsah pustuly dojičky mu bol aplikovaný do kože  a potom variolizované - obsah pustuly z pravých kiahní mu bol aplikovaný do kože a neochorel. Mnohé vtedajšie lekárske autority to v tom čase odsúdili.

Najväčší rozvoj vakcín bol v 90. rokoch. Ak bolo 20. storočie érou antibiotík, tak 21. storočie bude érou vakcín. Pripravujú sa vakcíny nielen proti infekčným ochoreniam, ale aj neinfekčným. U žien rakovinu krčka maternice spôsobujú niektoré typy vírusu, ktorý sa nazýva ľudský papilomavírus a očkovanie proti nemu je odporúčané. U nás 300 žien práve na to ročne umiera. Ďalej vakcíny proti zubnému kazu a nielen proti nemu - pripravujú sa vakcíny na preventívne i liečebné účely. Vakcíny majú obrovský potenciál a budú sa vyvíjať.