Ako sa podvádza v ambulanciách? Revízny lekár je ako Hercule Poirot

Pred desiatimi rokmi kontroly najväčšej Všeobecnej zdravotnej poisťovne končili len v 30 percentách prípadov sankciami. Dnes je to už 80 percent. Šéfka revíznych činností poisťovne Beáta Havelková pre TREND.sk porozprávala, s akými najzaujímavejšími prípadmi obchádzania pravidiel sa vo svojej praxi stretla.

Prezradila, v akej výške majú nateraz vyčíslené pokuty v rozsiahlom prípade podvodov so zdravotníckymi pomôckami, či ako sa najčastejšie stavajú zdravotníci k ich zisteniami. Vyjadrila sa aj k tomu, prečo verejnosti musel prípady neefektívnych zmlúv s Klinikou Kostka a „tetou Ankou“ odhaliť opozičný politik a neurobili tak ich revízni lekári. A či v časoch, keď je poisťovňa stratová, necítia tlaky, aby lekárom viac škrtali faktúry na úhradu.

V oblasti revíznych činností pôsobíte už niekoľko rokov. Chybujú a podvádzajú lekári v súčasnosti viac ako v minulosti?

Keď sa pozrieme na čísla, tak efektivita našich kontrol má stúpajúci trend. Kým pred desiatimi rokmi 30 percent kontrol končilo finančným postihom, tento rok je to už 80 percent. Ročne len na externých kontrolách u poskytovateľov získame späť do systému 20 až 25 miliónov eur. Keď k tomu prirátame aj úspory z kontrol „od počítača“, je to dokopy 100 miliónov eur. V tom ale nie sú len podvody, ale aj nesprávne vykázaná zdravotná starostlivosť.

Je zrejme ťažké dokázať zdravotníkovi úmysel, že chcel podvod urobiť a nepomýlil sa. Ako to robíte?

Je na to množstvo možností, ale dám vám jeden konkrétny príklad. Napísal nám vojak z povolania, že vo svojom elektronickom účte poistenca si našiel, že psychiater si ho vykazuje ako svojho pacienta. On u neho pritom bol len raz v živote, keď mu vystavoval potvrdenie k zbrojnému pasu. Okrem toho, že tento úkon si hradí každý poistenec sám, takže ho nemal lekár vôbec poisťovni ako svojho pacienta vykázať, robil tak ešte dva roky.

Beáta Havelková Zdroj: Všeobecná zdravotná poisťovňa

To sú prípady, kedy to odhalil skôr váš klient. Ako to robia revízni lekári?

Našich revíznych lekárov vzdelávame v množstve mechanizmov, ako odhaliť takéto prípady. Napríklad kontrolujú konkrétnu ambulanciu a porovnávajú si, akú chorobnosť vykazujú ostatné ambulancie. Na základe toho vidíte, ak niekto tak povediac vytŕča z davu. Alebo vidia, že v čase, kedy mal byť pacient ošetrený v ambulancii, bol v skutočnosti hospitalizovaný v 50 kilometrov vzdialenej nemocnici.

Stretávate sa aj s podvodmi, ktoré sú naozaj sofistikované a trvá dlhšie, kým ich odhalíte?

Mali sme raz jedného lekára, ktorý predpisoval nadpriemerný počet zdravotníckych pomôcok. Jeho dokumentácia však bola doslova ukážková. Na nej by sa mohli učiť študenti medicíny. Stále nám to ale nešlo do hlavy, aby na pacientov s danou diagnózou bolo vydaných toľko pomôcok. Aj pacienti buď svorne tvrdili, že pomôcky dostali, alebo tí, ktorí nevedeli odpovedať, tak boli zväčša ťažko mentálne postihnutí. Potom sme si urobili časomieru, kedy vo výdajni vydali pomôcky, kedy bol pacient v ambulancii a kedy bol niekde inde ošetrený.

Odrazu sme zistili, že medzi prvou a druhou návštevou ambulancie boli pacientovi vydané dva poukazy, pričom ten jeden bol nadbytočný. Preto nám pacient potvrdil, že pomôcky dostal, ale nedostal to množstvo, ktoré zodpovedalo obom poukazom, ale len jednému. Druhý poukaz bol teda fiktívny, čo sme si následne potvrdili aj tak, že pacient si naň ani pomôcky nemohol vybrať, lebo v tom čase bol v kúpeľoch.

Vybavovači problémov

Máte aj nejaké kuriózne prípady?

Mali sme napríklad lekárku, ktorá