Prečo mladí lekári odchádzajú za hranice, ako to, že na Slovensku neexistuje sieť na seba nadväzujúcich zdravotných zariadení, čo spôsobuje chýbajúci manažment pacienta a čo s tým, o tom TREND hovorí s gastroenterologičkou Zuzanou Zelinkovou z gastroenterologickej ambulancie v Nemocnici Bory, ktorá si atestačnú špecializáciu robila v Holandsku, kde desaťročie pracovala v univerzitnej nemocnici a venovala sa výskumu zápalových ochorení tráviaceho traktu (IBD).
Doktorandské štúdium ste absolvovali v Holandsku, kde ste získali titul PhD. Prečo práve tam?
V Holandsku som nerobila len PhD., ale celé postgraduálne vzdelávanie, čiže atestačnú špecializáciu v gastroenterológii. A prečo práve tam? Čiastočne to bola zhoda okolností. Vietor ma tam zavial aj zo súkromných dôvodov, ale to, že si chcem špecializáciu robiť v zahraničí, som vedela takmer hneď, len čo som ukončila vysokú školu na Slovensku.
Čo vás primälo k tomuto rozhodnutiu?
Jeden dôvod je vo všeobecnej rovine. Nechcem byť negatívna, ale postgraduálne vzdelávanie lekárov na Slovensku je veľmi náročne koncipovaný konštrukt. Dostať sa do atestačnej prípravy nemá pevne stanovené kritériá. Nemáme systém, v ktorom sa o postgraduál môžete uchádzať, nemáme stanovené počty miest v atestačnej príprave na dané špecializácie, na základe ktorých by ste vedeli, že tento rok otvárajú tri miesta a môžete sa o ne uchádzať na týchto troch prestížnych klinikách.
Ako to teda prebieha?
Na Slovensku vás niekde prijmú do zamestnania. Hovorím otvorene, že v čase, keď som skončila, bolo normálne, že si mladý adept za miesto zaplatí, a to napríklad preto, aby ho prijali do univerzitnej nemocnice. V niektorých nemocniciach ste síce platiť nemuseli, do tých však nikto nechcel ísť pracovať. Preto som chcela ísť niekam, kde je vzdelávanie štruktúrované, kde existuje súťaž vrátane pravidiel, ktoré sú všetkým vopred jasné. Toto je všeobecná rovina, ktorá platí pre ktorúkoľvek špecializáciu.
A druhý dôvod?
Ten je prozaický, na prvý pohľad vyzerá ako hlúposť, no v edukačnej príprave je to kľúčový moment. V roku 1998 totiž vo väčšine slovenských nemocníc nebolo technické vybavenie na úrovni konca 20. storočia. Mali tam len endoskopy, do ktorých sa môže pozerať len jeden človek, a to priamo do hadice, ktorá je zavedená v čreve. Nie sú to videoendoskopy, keď stav sledujete na obrazovke, takže sa môžu pozerať viacerí lekári naraz a senior špecialista môže simultánne mladším kolegom vysvetľovať, čo sa deje. Pri použití endoskopu si teda črevo prezrel starší lekár, mladý nazrel len na chvíľočku a simultánne vysvetlenie chýbalo.
To znamená, že napredovať bez adekvátneho technického vybavenia je ťažké, ak nie nemožné.
Áno, keď nemáte moderné vybavenie, nedokážete napredovať ani vo vzdelávaní mladých doktorov. Sú to spojené nádoby. Navyše na Slovensku stále považujeme za vybavenie to, čo dostáva pacient v danej chvíli. No pre lekára i pacienta má široký dosah aj to, v akom prostredí sa pracuje, pretože to ovplyvňuje všetko. A to bol jeden z hlavných dôvodov, prečo som sa rozhodla ísť za poznatkami za hranice. Chcela som sa dostať k štúdiu, ktoré je štruktúrované, premyslené, ktoré umožňuje prácu s modernými prístrojmi na diagnostiku i liečbu.
V tom čase to bol pre vás zrejme šok, no odvtedy už ubehlo 25 rokov. Ako dnes hodnotíte fungovanie systému v Holandsku v porovnaní so Slovenskom?
Najväčší šok bol pre mňa rozdiel v kultúre práce. Nie, šok nemusí byť materiálny, aj keď si to mnohí myslia. Áno, je pravda, že v Holandsku do nemocníc pravidelne investujú a renovujú ich. Funguje tam systém ôsmich akademických nemocníc, ktoré sú vlastne terciárne, referenčné nemocnice pre dané geografické regióny v krajine. Je to teda perfektne štruktúrované a zorganizované. Lekár v ktorejkoľvek časti starostlivosti o pacienta vie, kam ho má poslať, kde dostane, čo potrebuje. A je jedno, či ide o kardiochirurgický výkon, traumu, polytraumu alebo transplantáciu. Pre všetky tieto línie existuje sieť. Holandský zdravotnícky systém je totiž zosieťovaný tak dobre, že každý pacient dostane adekvátnu lekársku starostlivosť. Hovoríme teda o fungujúcej sieti, ktorá na Slovensku už roky chýba.
Nezačali sme sa k tomu už dnes približovať?
Pokusy existujú. No vždy je zložité, keď sa do chaotického systému zrazu snažíte vsunúť určitú štruktúru. Je to veľký problém, pretože ľudia sa v tom dlhoročnom chaose naučili fungovať, za tie roky si v ňom vytvorili isté akože štandardy, aby zdravotnú starostlivosť poskytli. A keď na to v súčasnosti chcete aplikovať fungujúci systém s jasnými pravidlami, tak vám skrátka na nejakých stranách zostávajú isté odrezky, ktoré však môžu byť podstatné. Takže nikomu, kto sa snaží do slovenského zdravotníctva vsunúť potrebnú štruktúru, nezávidím. Vkladať ju do roky zaužívaných praktík je extrémne ťažké.
Aké sú najväčšie problémy zlyhania slovenského takpovediac systému? Je to len zvyk?
Určite nie. Do siete totiž nezaraďujete iba to, kam má ten-‑ktorý pacient chodiť. Problém je aj to, že tam, kam má chodiť, musia byť doktori a sestry, musí tam byť vybavenie a pacient sa tam musí vedieť dostať. A nemám na mysli len tú cestu. Pacient musí vedieť aj to, kto mu povie, akú má diagnózu, ktorú mu na mieste, kam ho pošlú, budú liečiť. Prvý doktor musí mať kontakt na kolegov špecialistov a musí vedieť, ako ich osloviť. Nestačí to len dať na mapu. Pri takejto zmene existuje veľmi veľa ďalších detailov, ktoré treba implementovať okamžite. Ak to neurobíme, tak koncept zlyhá, zrazu bude nefunkčný. Niekto môže povedať, že ide o príliš komplexnú zmenu, ktorú možno domyslieť za pochodu, ale to sa za pochodu domyslieť nedá.
- Zuzana Zelinková
- Gastroenterologička doc. MUDr. Zuzana Zelinková, PhD., vyštudovala Lekársku fakultu Univerzity Komenského v Bratislave a špecializuje sa na chronické zápalové ochorenia čreva. Doktorát si robila v Holandsku, kde deväť rokov pôsobila v univerzitnej nemocnici Amsterdam Medical Center a Erasmus Medical Center v Rotterdame. Pracovala aj v univerzitnej nemocnici vo Francúzsku a v nemocniciach na Kramároch a v Ružinove. Bola prednostka interného oddelenia Univerzitnej nemocnice – Nemocnice svätého Michala v Bratislave. V súčasnosti je členkou odborného gastroenterologického tímu v Nemocnici Bory.
Ako je možné, že v Holandsku systém funguje a u nás nie?
Tam sa mi ako mladej lekárke pár rokov po škole pracovalo skvele, pretože jednoducho nebola situácia, na ktorú by neexistovala odpoveď. Nikto tam nemal potrebu improvizovať či využívať osobné kontakty, teda to, na čom sa dnes manažment pacienta na Slovensku zakladá. A to nemám na mysli osobné kontakty v zmysle, že pacient pozná doktora, a preto sa k nemu dostane. Veľmi by vás prekvapilo, aké dôležité sú kontakty vášho lekára s kolegami špecialistami, pretože od toho závisí, či vás má kam poslať. V podstate žiadna z našich odborných organizácií nemá vytvorenú štandardizovanú sieť, v rámci ktorej je jasné, kam čo ako lekárka nasmerujem. Máme síce niektoré izolované línie, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb či Národný onkologický ústav. No môžu sa tam liečiť všetci pacienti s onkologickým ochorením? Alebo všetci pacienti s infarktom? No nemôžu, to sa nedá. Takže vzniká otázka – ktorých pacientov a od ktorého momentu tam budú liečiť? A ďalej nie je jasné ani to, kde bude pokračovať starostlivosť o chorých, ktorých liečili v týchto špičkových ústavoch. Kde sú pre nich ambulantní a ďalší lekári?
Čo vás ešte počas štúdia v zahraničí pozitívne prekvapilo?
Samozrejme, vo fungujúcom systéme ako mladý doktor veľmi ľahko rastiete, pretože sa učíte od starších kolegov, ku ktorým sa viete dostať. Špecialisti sú tam jednoducho pre vás, je to úplne prirodzené. Takže prvé pozitívum je jasne definovaná a transparentne nastavená štruktúra fungovania systému. Druhá časť je štruktúra vzdelávania. K medicínskej kultúre holandských lekárov patrí, že starší vychovávajú mladších. To je úplne neoddeliteľné od ich práce. Ak toto nie je automatizovaná vec, tak vám hrozí to, čo sa práve odohráva na Slovensku.
Zrejme máte na mysli nedostatok lekárov, najmä mladších.
Presne tak. My máme obrovské medzery v niektorých špecializáciách. Akoby zrazu vznikla generačná priepasť. Niet ľudí, ktorí by liečili. Zatiaľ to kompenzujú päťdesiatnici alebo šesťdesiatnici. O tom, v ktorých regiónoch pracujú lekári na dôchodku, píšu médiá veľmi často. Príčina? Na Slovensku nemáme štruktúrované vzdelávanie zakomponované tak, ako je to v Holandsku, a mladým ľuďom nie je jasné, kam majú ísť študovať a ako. Nie sú dané počty, nevyplýva to zo systému ani zo štruktúry. Mladý lekár, ktorý je síce v atestačnej príprave, pracuje na danom oddelení zo všetkých síl bez toho, aby ho starší kolega navigoval.
A opäť sme pri systéme, ktorý na Slovensku chýbal vtedy a chýba zrejme aj dnes.
Súhlasím. A ten systém je na viacerých úrovniach a je ťažké ho pomenovať, pretože existuje systém poskytovania zdravotnej starostlivosti, teda to, čo sa deje v nemocnici, a existuje systém vzdelávania, ktorý spadá pod školstvo. Máte lekárske fakulty, ktoré majú byť tým hlavným „kotlom“, v ktorom sa to varí, odkiaľ to všetko vychádza. No tie zasa nie sú nevyhnutne prepojené na systém postgraduálneho vzdelávania. Na Slovensku si lekár môže v niektorých odboroch spraviť v rámci postgraduálu atestáciu na lekárskej fakulte, napríklad gastroenterológovia spadajú pod ňu na rôznych klinikách. Koľko miest je k dispozícii a ako sa na ne prihlásiť, je nejasné. Dá sa povedať, že keď v tom systéme nežijete a nepoznáte správnych ľudí, tak sa k informáciám dopracujete pomaly a ťažko.
Môže byť cesta k atestácii transparentnejšia?
Ja som prišla do Holandska, začala som pracovať v odbore, ktorý mám rada, v laboratóriu, do ktorého ma zobrali. Povedala som, že by som sa tam chcela venovať gastroenterológii a dostala som jasné inštrukcie, ako sa o túto možnosť uchádzať. Bolo to náročné, v Holandsku prijmú na celé kurikulum šesť až desať adeptov ročne. Holandská vláda to má vypočítané pri každej špecializácii, takže počty sa neprekračujú a žiadne susedské či iné vzťahy prijatie doktorandov neovplyvnia. Okrem toho má každá univerzitná nemocnica z tých spomínaných ôsmich štatút pre každú špecializáciu, no štatút výchovného centra si musí zaslúžiť. Na to sú kritériá, kontrolné komisie zložené z viacerých odborníkov, pričom vy neviete, kto v nich je. Väčšinou prichádzajú náhle a kontrolujú, ako prebieha výuka. Napríklad či má mladý gastroenterológ vždy k dispozícii seniora špecialistu, ktorý je pri ňom pri prvých sto kolonoskopiách. Ak to dané centrum nemá, tak mu komisia štatút vzdelávacieho centra zoberie.
Prečo je takýto štatút pre univerzitné nemocnice dôležitý?
Pretože mladých lekárov, ktorých prijmú do atestačnej prípravy, platí štát. Náklady na ich plat nejdú z rozpočtu nemocnice. Keď som sa chcela vrátiť z Holandska na Slovensko, vytýkali mi, že štát investoval do môjho vzdelania – päť rokov gastroenterologickej prípravy a ja chcem pracovať niekde inde. Kolegovia mi povedali, že ak budem pracovať ako gastroenterologička, že im to neprekáža. Keby som išla robiť napríklad do farmaceutickej firmy, tak by ich to nahnevalo. No kdekoľvek na svete budem robiť na gastroenterológii, v ich altruistickom poňatí je každý lekár akoby rodičom ďalšieho lekára, ktorého vychová, a je jedno, akou rečou hovorí a kde na svete pracuje. Ide o to, že posolstvo a profesionalitu odovzdá ďalej. Je to aj moja povinnosť voči mladším lekárom.
Nie je to teda len o systéme a sieti, rovnako dôležitá je morálna rovina lekárskeho povolania.
Princíp je úplne iný a je hlboko zakotvený v spôsobe myslenia. Takže keď si na Slovensku myslíme, že jednou sieťou niečo zmeníme ako čarovným prútikom, pripadá mi to skôr naivné.
Použil som slovo šok, keď ste prišli tam. Bol to šok aj po návrate domov? Dalo sa vôbec zžiť s tým, ako fungujú veci tu na Slovensku?
To sa vždy dá. No ešte stále sa mi to úplne nedarí, pretože mi chýbajú nástroje štandardného systému. To je na tom to najhoršie. Nedávno som o tom prednášala mladým medikom z celého sveta v Česku. Vysvetľovala som im rozdiely medzi ideálmi a predstavami, ktoré majú počas štúdia, a realitou v práci. Stačí, že budem usilovne študovať a všetko pôjde. Budem liečiť ľudí, snívajú študenti. A potom zistia, že ich hlavnou prácou je zorganizovať, aby lieky, ktoré vymysleli, pacient vôbec dostal.
To musí byť náročné na psychiku.
Mladých lekárov zrazu skolí to, že fungujú v systéme s obmedzeniami. Poisťovne povedia, čo človeku predpisovať, aké vyšetrenie robiť či nerobiť. Takže zistiť diagnózu je ťažké. Všade svieti výstraha: Pozor, vysoké náklady. Povedia dobre a pacient odchádza s tým, že ho síce prijali s ochorením pečene, ale takmer všetky vyšetrenia si má urobiť ambulantne. On si to nespraví a znovu sa dostane do nemocnice. Mladý doktor po úvodných výstrahách začína brzdiť, aby neporušoval nastavenia, neprekračoval rozpočet, hranice štruktúry. Dobrý úmysel buď skĺzne do rutiny, alebo lekár vyhorí a ide preč.
Vy ste tieto veci ako vnímali?
Celý čas, odkedy som na Slovensku, kdekoľvek som pracovala, mi hovorili „ale vy ste pridrahí“. Vy znamená pacienti s diagnózou IBD, čomu sa venujem. Ľuďom s Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou, mladým, ktorí majú chorobu na celý život a na ktorú našťastie máme lieky, ktoré sú však drahé. Chorí s touto diagnózou veľakrát končia v nemocnici, tam im musia dávať výživu, čo niečo stojí. Navyše im potrebujeme robiť vyšetrenia, čo nie je zadarmo, a dostáva to lekárov do neriešiteľnej situácie, pretože vedia, čo pacienti potrebujú, no cítia sa ako tí, ktorí nemocnicu oberajú o peniaze. Je to všetko zložité. Kvalitné zdravotníctvo je súčasťou celospoločenskej polievky, ktorá musí byť správne zložená zo všetkých ingrediencií. A my máme predstavu, že stačí prijať o 300 medikov viac a problém o šesť rokov, keď skončia školu, bude vyriešený.
Opäť sme pri systéme a riešení. Ak k nemu Slovensko vôbec kráča, tak iba malými krokmi. Takže úroveň Holandska zrejme tak rýchlo nedobehneme.
Určite nie. No aby sme sa aspoň pohli z miesta, mali by sme si jednoducho priznať, že to robíme zle. Ja som to za desať rokov na Slovensku nikde oficiálne nepočula. Len pri neformálnych rozhovoroch s kolegami. No nespokojný je takmer každý, všetci by to chceli inak. Hovorím o ľuďoch v bielych plášťoch, ktorí sú frustrovaní od rána do večera. Práca lekára je ťažká aj vtedy, keď nemusíte myslieť na to, či vám lieky, diagnostiku či lekárske úkony poisťovňa preplatí, alebo nie. Lekár môže rýchlo vyhorieť aj vo funkčnom systéme, nieto ešte v systéme, ktorý nefunguje a všetci ho kritizujú. No ak by malo prísť na lámanie chleba a napríklad by mal niekto povedať, ospravedlňujem sa, no ja, profesor, prednosta kliniky, som to robil zle. Alebo keď som bol dekanom, mohol som to spraviť inak a priznávam priamo, že postgraduálne vzdelávanie nemáme nastavené správne.
Aké kroky by mali nasledovať?
Každý, s kým sa rozprávate, povie, že systém je zlý, ale čo to vlastne je? Veď systém sme my, my ho tvoríme, my ho nastavujeme. Kto si napríklad prizná, že treba zmeniť postgraduálne vzdelávanie? Kto povie, dobre, odstupujem z vedenia? Alebo, naopak, kto povie, dobre, spojme sily, zavolajme ľudí so skúsenosťami zo zahraničia, kde to funguje, a poďme sa inšpirovať. Len z môjho ročníka najmenej desať percent kolegov pôsobí v zahraničí. Pracuje tam toľko slovenských lekárov, že by sme sa tam mohli ísť bez problémov pozrieť a vytvoriť podhubie ľudí, ktorí nám poradia. Lenže to by sme si museli chcieť nechať poradiť. Najskôr by sme si museli povedať, že sa ideme reálne a s otvorenou mysľou inšpirovať tam, kde to funguje, a nič z toho, čo robíme doma, sa naozaj nemusí robiť len preto, že sme to tak robili 30 rokov.
Pracujete v novej Nemocnici Bory, ktorú prevádzkuje spoločnosť Penta Hospitals, rovnako ako sieť nemocníc a polikliník na Slovensku. Posunula Penta aspoň čiastočne zdravotnícky systém k lepšiemu?
Ťažko sa mení systém iba prostredníctvom jedného hráča. To by sme mali príliš veľké očakávania. No veľa z tých vecí, ktoré som spomínala, napríklad v Nemocnici Bory fungujú. Tu sú ľudia, ktorí prišli inšpirovaní skúsenosťou zo zahraničia a tú skúsenosť pretavujú do systému. Žiada si to však trpezlivosť. Napríklad v Boroch máme živé laboratórium, kde sa každý deň obrusujú hrany rôznych medicínskych systémov, ktoré sme si sem všetci doniesli napríklad z Česka, zo Spojených štátov či Spojeného kráľovstva. Naozaj je tu množstvo ľudí, ktorí majú rôzne pozadie, vďaka ktorému vedia flexibilne rozmýšľať. A v medicíne je to veľmi ťažké, pretože v hocičom, čo robíte, existuje tisíc možností, ako to spraviť, a ten istý pacient sa môže dostať k dobrému výsledku piatimi cestami.
Podľa čoho nakoniec volíte konkrétny liečebný postup?
V medicíne existujú určité postupy, „guidelines“, no nedajú sa vždy striktne dodržiavať. Lekári sa síce o to veľmi snažia, ale každý človek je iný. Úplne stačí to, či pacient s rovnakou chorobou žije na dedine alebo v meste. Pri liečbe existuje toľko premenných, že je vždy umenie nastaviť pacienta tak, aby to bolo dobré práve preňho. Preto je také dôležité, aby bol lekár osobnosť v každom smere. Každý lekár potrebuje mať silné ego, pretože robí vážne rozhodnutia a musí za nimi stáť. Na druhej strane musí vedieť to silné ego aj obrúsiť, napríklad na konzíliách či pri diskusiách s kolegami. Časy, keď k pacientom chodil jeden lekár s kufríkom, sú už nenávratne preč. Dnes sme namiesto jedného doktora piati či desiati, napríklad jeden chirurg, jeden gastroenterológ, jeden rádiológ, jeden patológ.
Sú takéto tímy v slovenských nemocniciach štandardom?
V Nemocnici Bory je to veľmi silný fenomén, no v slovenských nemocniciach nie je úplne zažitý. V Boroch máme takmer na každú nozologickú jednotku, chorobnú sústavu, multidisciplinárny tím, takže sa najmenej raz do týždňa radíme pri okrúhlom stole. Pre každý odbor máme takýto tím, skupinu špecialistov, čo je v zahraničí niekoľko desaťročí používaný princíp. No dobrý tím nevznikne tak, že ľudí posadíte okolo stola. Musia sa vedieť rozprávať, mať v sebe tú kultúru, o ktorej som hovorila. Kým sme na Slovensku zvyknutí, že nám rádiológ v noci nanajvýš zdvihne telefón a spýta sa, či to nepočká do rána, nikam sa neposunieme. V Boroch sa kumuluje zahraničná skúsenosť, ktorá sa do starého systému na Slovensku infiltruje postupne, po drobných kvapkách.
Má lekár dosť času venovať sa liečbe?
Podľa zákona majú lekári povinnosť viesť zdravotnú dokumentáciu, čo ich zdržuje, a nesmú to obísť. Napríklad v Holandsku pacient nemusí ísť na vyšetrenie k špecialistovi s odporúčajúcim papierom v ruke. Na Slovensku príde k lekárovi, ktorý sa ho spýta, odkedy to bolí, no odpoveď ani nevníma. Lekár by si rád pacienta naozaj vypočul, no myslí na to, že mu musí vypísať papier, ktorý bude obsahovať súčasné ochorenie, osobnú anamnézu, liekovú anamnézu, alergickú anamnézu, celé fyzikálne vyšetrenie, diagnostický záver, odporúčanie a podpis informovaného súhlasu. A má na to pätnásť minút. S týmto ani Penta nepohne.
Nezačína sa niekde vynárať aspoň kúsok svetla?
Čo sa týka podhubia, akéhosi pozitívneho kvasenia ľudského potenciálu, to tu už určite prebieha na dennej báze. Pozitívne je, že niečo sa postupne naozaj posúva bližšie k tomu, aby to bolo integrálnou súčasťou postupov v starostlivosti o pacienta. Aby bol jeho manažment štruktúrovaný a štandardizovaný tak, ako by to malo byť a vo vyspelých štátoch aj je. Vrátane spôsobu uvažovania a celkového prístupu všetkých dotknutých strán.
