Sporadicky sa môžeme nielen v komerčných v médiách stretnúť s prezentáciou ťaživých príbehov ľudí postihnutých ťažkou chorobou, ktorá si vyžaduje veľmi nákladnú liečbu. Spravidla ide o farmakoterapiu inovatívnymi, a preto aj drahými liekmi. Taký príbeh, prirodzene, každého zasiahne.
Zneužívanie emócií
Bezprostredné vnútorné a emočne silno ovplyvnené procesy sú u každého podobné. Od pocitu viny, že ja patrím k tým šťastnejším a možno si to ani nezaslúžim, cez nutkanie „urobiť niečo“, prispieť a podobne, aby som uľavil svojmu svedomiu. Práve túto vlastnosť ľudí zneužívajú.
Kto? Predovšetkým médiá, ktoré, prirodzene, potrebujú upútať pozornosť čitateľov, divákov či poslucháčov. Dráma púta pozornosť a reklamný priestor tým zatraktívňuje. Ťažké osudy zneužívajú aj politici, a to z rovnakého dôvodu ako médiá – potrebujú upútať pozornosť voličov.
V tomto prípade politikom nejde o hodnotu reklamného priestoru, ale o voličské preferencie. Je to legálne a legitímne. Je to však aj správne? Ich argumentácia je pritom často nepravdivá a vzdialená od reality, najmä ekonomickej.
Tento článok vychádza z príkladu zákona č. 363/2011 Z. z. (zákon o rozsahu úhrady). Viaceré úvahy a závery tohto článku však platia vo všeobecnosti pre financovanie zdravotnej starostlivosti, ktorá je predmetom regulácie aj ďalších právnych predpisov.
Zákon o rozsahu úhrady
Celý zákon o rozsahu úhrady je postavený na určitých princípoch a účele, ktorým je efektívne vynakladanie zdrojov verejného zdravotného poistenia. Tieto zdroje sú obmedzené, a najmä preto musí byť ich vynakladanie účelné a efektívne, nech už by sa to cez prizmu individuálnej situácie konkrétneho dotknutého pacienta mohlo zdať akokoľvek nespravodlivé. Zákonodarca pri prijatí zákona o rozsahu úhrady vychádzal z toho, že hoci je v článku 40 Ústavy Slovenskej republiky garantované právo na ochranu zdravia, a to bezplatne, ústavodarca súčasne v tom istom ustanovení určil ako podmienku bezplatnej zdravotnej starostlivosti – a tým pre mnohých dostupnosti zdravotnej starostlivosti vôbec – limity zdrojov zdravotného poistenia, preto formulácia „na základe zdravotného poistenia (…) za podmienok, ktoré ustanoví zákon“. Celý systém zdravotného poistenia je založený na princípe solidárnosti a zákon o rozsahu úhrady je súčasťou tohto systému. Ak sa systém s mechanizmom solidárnosti vážne naruší, postihne to najviac najslabšie sociálne skupiny obyvateľov poistencov.
Obmedzené zdroje sú ekonomickou realitou
Už samotné označenie zákona „o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov“ vystihuje jeho účel, ktorým je efektívne, a preto aj obmedzené, vynakladanie obmedzených zdrojov verejného zdravotného poistenia. Keby sme aj v rámci úvah de lege ferenda [z hľadiska úvah, čo by malo byť v zákone – pozn. TRENDU] pripustili polemiku o tom, či by nebolo vhodné, spravodlivé, humánne, slušné, a tak ďalej, aby sa zdravotná starostlivosť zo spoločných zdrojov financovala každému podľa jeho individuálnych potrieb, nemohli by sme v rámci týchto úvah opomenúť ekonomickú realitu, s ktorou sú dané vzťahy nerozlučne späté.
Ak sa solidárny systém vážne naruší, postihne to najviac najslabšie sociálne skupiny
Každá spoločenská jednotka (jednotlivec, rodina, obec, štát) môže z hľadiska ekonomických vzťahov dlhodobo vynakladať len taký rozsah nákladov, v akom je schopná tieto dlhodobo kryť vlastnými výnosmi z ekonomickej činnosti. V podmienkach celospoločenských či celoštátnych je príslušným determinantom hrubý domáci produkt. Jednotlivci, fyzické aj právnické osoby, ekonomicky činní v danej spoločnosti spoluvytvárajú v súčte jej domáci alebo národný produkt. Tento ekonomický výsledok je následne predmetom zdanenia, z ktorého výnosov sa potom financuje chod štátu a ďalšie činnosti spoločného záujmu.
Zdanie nespravodlivosti
Rovnakým spôsobom sa vytvárajú zdroje verejného zdravotného poistenia, z ktorých sa financujú náklady na zdravotnú starostlivosť zdravotne poistených obyvateľov. Ako z daní nemôže štát postaviť viac ciest, škôl, financovať lepšie školstvo a iné oblasti verejnej sféry, než je únosné z hľadiska dlhodobých výnosov domáceho produktu, tak nemožno z týchto zdrojov financovať nad dlhodobú výnosnosť ani zdravotnú starostlivosť. Ak sa zdroje vyčerpajú, systém sa naruší a v krajnom prípade sa zrúti. A práve z rešpektovania tejto ekonomickej reality vychádza aj účel zákona o rozsahu úhrady. Hoci cez prizmu individuálnej zdravotnej udalosti postihnutého jednotlivca (čo je vlastne poistná udalosť svojho druhu) by sa dosah tejto právnej úpravy mohol javiť ako nespravodlivý, z celospoločenského hľadiska jeho účel smeruje práve k dosiahnutiu spravodlivého rozdelenia obmedzených zdrojov.
Rýchlotest
ústavnosti opatrenia verejnej moci, napríklad zákona
1. Je deklarovaný cieľ, ktorý sa má dosiahnuť, skutočný,
nesleduje sa ním iný cieľ?
2. Je tento cieľ potrebný?
3. Je toto opatrenie spôsobilé takýto
cieľ dosiahnuť?
4. Je toto opatrenie najvhodnejším
zo všetkých možných opatrení?
Ak je odpoveď na ktorúkoľvek z týchto otázok nie, test je
negatívny, opatrenie
je teda protiústavné.
Aká je skutočnosť
Ak sa tieto finančné zdroje vynaložia konkrétne napríklad na úhradu zdravotnej starostlivosti niekoľkých stoviek dospelých pacientov postihnutých rakovinou, aby sa časti z nich, u ktorých liečba zaberie (nie u všetkých bude účinná), uľahčilo a umožnilo prežiť ešte pár ďalších rokov relatívne kvalitného života, bude sa takýto postup z ich pohľadu (a z pohľadu ich najbližších) nesporne javiť ako spravodlivý. V dôsledku toho nebude možné takto minuté zdroje použiť napríklad na úhradu zdravotnej starostlivosti niekoľkých tisícok detí s inou vážnou diagnózou, čo sa bude z pohľadu týchto detí a ich najbližších príbuzných nesporne javiť ako nespravodlivé. Práve preto musel zákonodarca určiť nákladový vzorec v pomere k pridanej kvalite života dotknutého pacienta ako pravidelný spôsob, akým sa rieši vyvažovanie hodnôt pri určovaní prednosti v rámci kategorizácie liekov. To má za následok automatické „uprednostnenie“ určitých pacientov pred inými v rámci úhrady ich diagnostiky a liečby zo zdrojov verejného zdravotného poistenia. Je to celospoločensky jediné možné a spravodlivé riešenie determinované ekonomickou realitou.
Koľko stojí jeden rok života
Zákon o rozsahu úhrady v § 7 v súlade s jeho účelom ustanovuje kritériá kategorizácie liekov. Ide o súbor podmienok, ktorých naplnenie treba skúmať vo vzájomnej súvislosti, pričom žiadnu z týchto podmienok nemožno selektívne opomenúť. Okrem účinnosti, bezpečnosti či prínosu lieku pri znižovaní chorobnosti a úmrtnosti patrí k týmto podmienkam výška úhrady zdravotnej poisťovne a nákladová efektívnosť, teda zreteľ na obmedzené zdroje verejného zdravotného poistenia.
V ustanoveniach § 7 zákona o rozsahu úhrady zákonodarca definoval inštitút prahovej hodnoty posudzovaného lieku za jeden získaný rok života štandardizovanej kvality, ktorý je súčasne jedným z dôležitých kritérií kategorizácie aj podmienenej kategorizácie každého lieku. Ak liek nespĺňa toto kritérium, nemôže sa do zoznamu kategorizovaných liekov zaradiť.
Ak sa zdroje vyčerpajú, systém sa naruší a v krajnom prípade sa zrúti
Aj v ďalších ustanoveniach zákona sa opakuje kritérium šetrenia zdrojov verejného zdravotného poistenia, ide o účel právnej úpravy zákona o rozsahu úhrady.
Každá krajina na základe ekonomických analýz stanovuje svoj maximálny možný ekonomický strop, aby bola schopná na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzať medicínske intervencie vrátane liekov tak, že systém zostane udržateľný. V Slovenskej republike je prahová hodnota posudzovaného lieku za jeden získaný rok života štandardizovanej kvality násobok referenčnej priemernej mesačnej mzdy a koeficientu prahovej hodnoty, ktorý nesmie byť vyšší ako 41 (§ 7 ods. 3 zákona o rozsahu úhrady).
Globálny fenomén
Medicínsky a farmaceutický vývoj a výskum neustále napredujú. Takéto napredovanie si však vyžaduje nemalé náklady, ktoré sa potom premietajú do cien medicínskych prístrojov a liečiv. Postupom času tieto ceny klesajú, napríklad aj pre zánik patentovej ochrany. Takže sú aj lieky, ktoré sú účinné, vhodné či najlepšie možné, ale vzhľadom na ich vysokú cenu, najmä krátko po ich vynájdení, ich nemožno plošne hradiť zo zdrojov verejného zdravotného poistenia; alebo možno, ale len v rámci ústavnej zdravotnej starostlivosti.
Toto nie je len problém Slovenskej republiky, ide o globálny fenomén. V menej rozvinutých, chudobnejších krajinách sveta sa lieky a medicínske zariadenia stávajú cenovo dostupnými v porovnaní s vyspelejšími krajinami s určitým časovým odstupom. Slovensko patrí medzi najbohatšie krajiny sveta. Podľa členenia v knihe Moc faktov, ktorá vyšla vo vydavateľstve Tatran v roku 2019, patrí Slovensko do štvrtého stupňa vývoja, teda medzi najvyspelejšie krajiny. Kolektív autorov okolo Hansa Roslinga sa v knihe zaoberá nevyhnutnosťou efektívneho rozdelenia obmedzených zdrojov na zdravotnú starostlivosť. Aj v rámci tejto skupiny najvyspelejších krajín však existujú určité vnútorné rozdiely.
Informovanosť pacientov
Z toho, že Slovensko patrí práve do skupiny najvyspelejších krajín sveta (ak pochybujete, zodpovedajte si otázku, koľko ste zaplatili za to, aby ste si mohli prečítať tento článok a čo táto suma znamená v najchudobnejších krajinách sveta), vyplýva dostatočná informovanosť pacientov o najmodernejších možnostiach medicíny a farmakológie. S touto informovanosťou a vedomím príslušnosti do kategórie najvyspelejších krajín sa, prirodzene, u každého pacienta a jeho najbližších spájajú očakávania, že dostane nielen najmodernejšiu zdravotnú starostlivosť lege artis (teda informácie a starostlivosť na najvyššej poznateľnej úrovni vedy), ale že táto bude aj v potrebnom rozsahu financovaná z verejných zdrojov.
Kto je najefektívnejší,
ten v hospodárskej súťaži spravidla vyhráva
To však objektívne nie je možné dokonca ani v rámci najbohatších z najvyspelejších krajín sveta. Vždy existuje určitý fázový posun finančnej dostupnosti liečby pre všetkých. Práve z týchto skutočností, faktov vychádzal zákonodarca pri prijatí zákona o rozsahu úhrady ako cenového predpisu svojho druhu.
„Zlé“ farmaceutické firmy
Namieste je otázka, prečo by sa na naplnení onoho ušľachtilého cieľa všeobecnej dostupnosti každého lieku pre všetkých pacientov, ktorí ho potrebujú, nemali podieľať aj ďalšie subjekty daného systému, a to výrobca a dovozca, respektíve držiteľ registrácie. Veď keby znížili svoje ceny, stala by sa táto liečba všeobecne dostupnou.
Snaha výrobcov a distribútorov liekov ako podnikateľských subjektov dosahovať zisk je úplne legitímna. Je motivačným nástrojom, ktorý zabezpečuje okrem iného nový vývoj a výskum, čo zas zabezpečuje nové technológie a liečivá, z ktorých budú mať úžitok pacienti. S podnikaním sa spájajú inovácie, tvorivosť, ale aj riziko. Prirodzenou vlastnosťou podnikania však nie je očakávanie, že verejný sektor zabezpečí príjmy alebo uhradí náklady za akýchkoľvek okolností. Súčasťou podnikania je aj efektivita a súťaž. Kto je najefektívnejší, ten v hospodárskej súťaži spravidla vyhráva. Keby mal verejný sektor vždy zabezpečiť hradenie nákladov podnikateľským subjektom, efektivita podnikateľského prostredia by zanikla. Odhliadnuc od toho, že takáto požiadavka by bola absurdná.
Zákon o rozsahu úhrady vychádza aj z poznania opísaných trhových súvislostí. Počíta s využitím hospodárskej súťaže na dosahovanie najlepšej ceny.
„Zlé“ zdravotné poisťovne
Tŕňom v oku niektorých, nielen politikov, je zisk zdravotných poisťovní. Túto otázku zjednodušujú bez ohľadu na fakty natoľko, až z toho pre menej informovaných poistencov, teda aj voličov, vyplýva mylný záver, že stačí tento zisk zrušiť, napríklad zrušením poisťovní samotných, a problém obmedzenosti finančných prostriedkov na zdravotníctvo bude vyriešený. Každý informovaný človek, ktorý zakladá svoj úsudok nie na emóciách, ale na faktoch a ich racionálnom posúdení, však vie, že toto zdanie je svetelné roky vzdialené od skutočnosti.
Ako sme uviedli vyššie, aj na strane ponuky, čiže farmaceutického priemyslu, ide o podnikanie a zisk, nie o charitu. Prečo by teda práve zdravotné poisťovne nemali dosahovať zisk? Je toto skutočne prekážka všeobecnej dostupnosti liekov, najmä inovatívnych, preto aj drahých?
Nech sa teda všetci vzdajú zisku vo verejnom záujme. Veď najušľachtilejším záujmom je ľudský život. Nech teda zdravotné poisťovne vykonávajú svoju činnosť bez zisku, nech výrobcovia liekov vykonávajú svoju činnosť bez zisku, nech výskumníci vynachádzajú nové lieky bez nároku na odmenu, nech lekári liečia bez nároku na odmenu, nech lekárnici vydávajú lieky bez nároku na odmenu, zisk, a tak ďalej. Toto je však model komunizmu, ideológia, ktorá v praxi (hoci len v jeho predposlednom vývojovom štádiu) preukázala nielen svoju nehumánnosť, ale aj nefunkčnosť (ide o ekonomický nezmysel). Máme trhovú ekonomiku a demokraciu, tento model spoločenského a ekonomického usporiadania má svoje zakotvenie aj v Ústave Slovenskej republiky. To treba rešpektovať. Ani demokracia, ani kapitalizmus nie sú bezchybné modely. Sú však najlepšie možné zo všetkých, ktoré bolo ľudstvo v doterajších dejinách schopné akceptovať, vnímané prinajmenšom cez hodnotovú prizmu západnej civilizácie, ku ktorej patrí aj Slovensko.
Trhové zákonitosti
Keby zdravotné poisťovne nedosahovali vo svojej činnosti zisk, bolo by to v súlade s dobrými mravmi? Aký by to malo pre systém financovania zdravotnej starostlivosti prínos? Aj keby sa všetky zdravotné poisťovne vzdali zisku, prípadne by dokonca dosahovali stratu, by platilo, že zdroje verejného zdravotného poistenia sú obmedzené, v určitom momente by sa vyčerpali a systém by bol nefunkčný.
Vždy existuje určitý fázový posun finančnej dostupnosti liečby pre všetkých
Je jedno, ako je nastavený spoločenský solidárny systém financovania zdravotnej starostlivosti. Aj keby bola zdravotná starostlivosť financovaná prostredníctvom jediného verejného fondu spravovaného štátnymi úradníkmi, pričom tento fond by nesmel dosahovať zisk, jeho finančné zdroje by boli obmedzené. To sú zákonitosti ekonomickej reality, z ktorých vychádza aj zákon o rozsahu úhrady či vôbec právna úprava regulujúca aj v ďalších zákonoch rozsah úhrady zdravotnej starostlivosti z verejných zdrojov.
Podvedomé postrčenia
Predmetom skúmania rôznych vedných odborov je motivácia ľudí – prečo ľudia konajú, ako konajú, ako možno túto motiváciu ovplyvňovať. Predmetom skúmania behaviorálnej ekonómie, čo je vlastne pododvetvie psychológie, je motivácia ľudí v ekonomických súvislostiach; patria sem aj podvedomé postrčenia. Lekára pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, teda pri poskytovaní služieb, motivuje zisk, ktorý dosahuje priamou platbou od pacienta alebo sprostredkovane zo spoločenského systému financovania zdravotnej starostlivosti. Rovnako to platí pre lekárnika, výrobcu liekov, vedca pôsobiaceho vo farmaceutickom výskume či distribútora liekov. Nikomu z týchto subjektov zrejme nemožno rozumne vyčítať, že sa usiluje o zárobok, teda zisk zo svojej činnosti. Nikomu z nich zrejme nemožno rozumne vyčítať, že ich konanie je nemorálne, že je nemorálne, ak neposkytujú výkony zadarmo či dokonca so stratou. Rovnako to platí pre zdravotné poisťovne.
Len ústavný postup
Aký je teda skutočný prínos (výkon), za ktorý majú zdravotné poisťovne dostávať odmenu vo forme zisku z hospodárskeho výsledku? Je to efektivita vynakladania zdrojov verejného zdravotného poistenia. Je napríklad málo pravdepodobné, že by štátny úradník podieľajúci sa na správe verejného fondu vynakladal iniciatívne rovnaké úsilie ako zamestnanec (štatutár a podobne) obchodnej spoločnosti, aby tieto zdroje ušetril. Pravdepodobné je skôr to, že by pasívne akceptoval akékoľvek vynakladanie týchto zdrojov, že by ich uvoľňoval až do momentu, kým by sa úplne nevyčerpali. Úvahy o silnej korupčnej motivácii nechávam pritom bez ďalšieho rozvíjania. Emocionálne argumenty predkladané niektorými politikmi potvrdzujú práve potrebu zabezpečiť systém financovania či distribúcie zdrojov pro----s--t-red-níctvom zdravotných poisťovní motivovaných efektivitou, pretože ten, kto má o distribúcii obmedzených zdrojov rozhodovať, to nemôže robiť na základe momentálnych emocionálnych, a tým aj mimoprávnych nepredvídateľných poryvov, ale musí konať dôsledne na základe zákonom ustanovených, a preto aj vopred predvídateľných kritérií. Iba takýto postup je ústavne konformný a súčasne zabezpečuje stabilitu systému.
Autor je advokát advokátskej kancelárie
Škubla & Partneri, s. r. o.
