Zdravotníctvo nespasí zmena financovania nemocníc. DRG nie je čarovná flauta

V zdravotnej poisťovni Union neberú DRG iba ako nový platobný model, podľa šéfky nákupu ústavnej zdravotnej starostlivosti Dajany Petríkovej má aj iný benefit. Dáta, ktoré kvôli DRG nemocnice začali vykazovať, totiž nerozhodnú iba o tom, koľko nakoniec dostanú za to, čo odrobili, ale umožnia tiež porovnávať ich výkonnosť.

Povedzme si na začiatok, akú zmenu prináša nemocniciam DRG?

V minulosti sme nemocniciam platili za pacientov, ktorí u nich ležali na určitom oddelení bez ohľadu na to, čo im bolo. Uvediem extrémny príklad – keď štyri dni sledovali pacienta s bolesťami v pravom boku, u ktorého bolo podozrenie na slepé črevo, úhrada bola rovnaká, ako za operáciu žlčníka. Zdravotná poisťovňa presne nevedela, čo pacientovi robili. Napríklad, ak pacientovi vymenili bedrový kĺb, vedeli sme sa to iba dovtípiť z toho, že mal diagnózu artróza a pri operácii použili implantát.

Pri DRG poskytovatelia vykazujú nielen, akú má pacient diagnózu, ale aj konkrétny výkon, ktorý mu robili. Úhrada zdravotnej starostlivosti v nemocniciach je tak oveľa adresnejšia a odráža námahu, ktorú nemocnica vynaložila na ošetrenie pacienta. Vieme si vyhodnotiť, akého mala medicínsky a nákladovo náročného pacienta.

Dajana Petríková Zdroj: Union ZP

Prečo sa muselo roky čakať, kým tento spravodlivejší systém nastaví štát a neurobili to už dávno zdravotné poisťovne? Aj vás by malo zaujímať, či je poskytovaná zdravotná starostlivosť nákladovo efektívna.

Nás to vždy zaujímalo a ako som spomínala, my sme si to aj vedeli nejako odvodiť z dát, ktoré nám boli sprostredkované. Úhrada cez DRG je filozoficky úplne nový mechanizmus, ktorý sme neboli schopní vyvinúť vlastnými silami. Je to veľmi zložitý matematicko-štatistický a medicínsky model. Okrem toho, museli sme čakať, kým sa všetci účastníci systému zhodnú, že chceme a potrebujeme takúto zmenu.

Rozhodlo sa o tom v roku 2010, kedy dostal Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou poverenie vyriešiť túto otázku. Vy ste boli pri tom, ako to prebiehalo?

Ja som v tom čase bola členom pracovnej skupiny na Úrade pre dohľad. Hľadali sme v zahraničí model DRG, ktorý by bol implementovateľný na Slovensku. Študovali sme, ako to robili Američania, ako sa s tým vysporiadali škandinávske krajiny, Austrália a iní. Zistili sme, že Nemecko, hoci vychádzalo pôvodne z amerického a austrálskeho modelu, si ten systém povýšilo na takú úroveň, že do dnešného dňa je to mercedes medzi DRG.

Mali sme veľké šťastie, že Nemci boli ochotní s nami spolupracovať a predať svoje know how za mimoriadne výhodnú cenu. Nebola to ale len otázka šťastia, ale aj našej prípravy, ktorú ocenili. Sami to totiž chceli predať krajine, ktorá dokáže implementovať ich systém tak, aby sa za to nemuseli hanbiť.

Ako podľa vás nakoniec vnímajú, že nám to trvalo tak dlho?

Na toto nepoznám ich názor. Nemyslím si ale, že by sme sa mali stresovať z toho, že to zavádzame dlho. Dôležité je, aby sme to zaviedli dobre.

Často sa poukazovalo na to, že nemocnice vykazujú chybné dáta v rámci DRG. Stále to platí?

Musíme si uvedomiť, že je to prvý rok, kedy hradíme za zdravotnú starostlivosť vykázanú spôsobom DRG. Učíme sa, poisťovne aj poskytovatelia. Keď si ale porovnáme vykázané dáta z roku 2016 a 2017, vidíme, že sa to zlepšuje. Áno, chyby stále sú a aj budú, lebo ľudský faktor zlyháva, ale zlepšenie výkazníctva v medziročnom porovnaní je značné.

Čo sa teda dá z dát vyčítať?

Napríklad práve zlepšenie ich vykazovania. Vidíme, že podiel takzvaných chybových DRG skupín - ktoré vznikajú, keď nemocnica nakóduje hospitalizačný prípad chybne, je stále menší. V roku 2016 sme ich v Unione evidovali deväť percent, v roku 2017 už len tri percentá. Zlepšilo sa tiež vykazovanie komplikácií a komorbidít. Predtým bol pomer pacientov bez komplikácií a pacientov s komplikáciami a komorbiditami 82 percent ku 18 percentám, dnes je to 76 percent ku 24 percentám. To neznamená, že máme chorľavejších ľudí, respektíve, že by v nemocniciach dochádzalo častejšie ku komplikáciám. Znamená to, že sa začali lepšie vykazovať dáta.

Čo považujete za najdôležitejšie zistenie analýzy dát? Čo možno aj vás prekvapilo, napríklad v oblasti efektivity nemocníc.

Keď hovoríme o efektivite, tak sa môžeme pozrieť na to, ako sa vyvíja priemerná ošetrovacia doba v nemocniciach. Kým do konca roka 2016 bola 6,1 dňa, v prvom polroku 2017 klesla na 5,6 dňa. To znamená, že poskytovatelia skrátili dobu ošetrovania našich poistencov o pol dňa. Snažia sa pacientov riešiť efektívnejšie, lebo potom je pre nich úhrada najzaujímavejšia, keďže sa pri nej berie do úvahy aj doba liečby.

Vieme povedať, ktoré nemocnice doteraz boli menej a ktoré viac efektívne?