Rodič príde k lekárovi s dieťaťom, ktoré bolí hrdlo. Doktor radí nepanikáriť a skúsiť menej agresívne liečivá, no rodič chce ísť „na istotu“ a žiada zaručené antibiotiká. Veď čo ak bolesť hrdla prerastie v niečo horšie? Tlačí tak dlho, až kým lekár nepovolí. „Skúste sa vcítiť do mojej situácie. V ambulancii sedí pacient, ktorý tlačí na to, aby som mu predpísala antibiotiká. Na druhej strane viem, že až v 80 až 90 percentách prípadov sú antibiotiká zbytočné. Len každý desiaty pacient ich skutočne potrebuje,“ rozpráva svoje skúsenosti praktická lekárka Jana Bendová z Veľkého Bielu v okrese Senec.
Vždy, keď príde pacient, snaží sa identifikovať, či ide o infekciu vírusovú alebo bakteriálnu. Ide o kľúčové zistenie, ktoré ovplyvňuje rozhodnutie o tom, či lekár predpíše alebo nepredpíše antibiotiká.
Keď antibiotiká nezaberajú
Príznaky oboch sú veľmi podobné a je problematické ich odlíšiť. Rozdiel je veľmi dôležitý, pretože napríklad pri infekciách dýchacích orgánov (angínach), bronchitíde či zápale pľúc, ktoré spôsobili vírusy, antibiotiká jednoducho nezaberajú. Pritom až 80 percent zimných ochorení, ktoré postihujú nos, uši, hrdlo a pľúca, je vírusového pôvodu. To nebráni tomu, aby povedomie ľudí stále liplo na nesprávnej predstave, že antibiotiká vyliečia všetko.
Mylné informácie Slovákov o antibiotikách Zdroj: http://ecdc.europa.eu/
Keď antibiotiká nezaberajú
Lekár môže postupovať rôznymi spôsobmi. Pacienta podrobí ďalším vyšetreniam. „Tu mám dve možnosti. Zoberiem krv zo žily a vyšetrím krv na sedimentáciu, teda počet bielych krviniek v krvi,“ vysvetľuje J. Bendová. Nevýhodou tejto metódy je, že výsledky sú k dispozícii často až o niekoľko hodín alebo až na druhý deň. Nie je to praktické a chorý sa musí do čakárne opäť vrátiť.
Najlepším riešením je CRP, teda C-reaktívny proteín, ktorý citlivo ukáže z jednej kvapky krvi z prsta, či má pacient v tele infekčný zápal. V priebehu dvoch-troch minút má lekár objektívnu hodnotu a argumentáciu pre pacienta, prečo mu odmietne, alebo naopak predpíše antibiotiká.
Nie je to však lacná záležitosť. Kým pri deťoch tento postup preplácajú všetky zdravotné poisťovne, v prípade dospelých iba Union zdravotná poisťovňa. Vo väčšine prípadov si tak pacient musí zaplatiť päť až šesť eur, čo mnohých môže odradiť.
Predpis na základe lotérie
Často využívanou metódou je preto obyčajný tip – pôvod infekcie lekár odhadne a podľahne tlaku pacienta (v horšom prípade farmaceutickej spoločnosti), hoci ten antibiotiká nepotrebuje. Je to pomerne častá prax hlavne v čase chrípkových období, keď ambulancie praskajú vo švíkoch a je potrebné vybaviť pacientov čo najrýchlejšie.
Aj keď v posledných rokoch sme sa mohli upokojovať, že zbytočné predpisovanie antibiotík postupne klesá, oproti škandinávskym či susedným krajinám V4 si pacienti v slovenských lekárňach stále príliš často vyberajú tieto lieky.
Európska komisia aktuálne upozornila, že prejedanie sa antibiotikami na Slovensku opäť stúpa. „Podľa štatistík po tom, čo v roku 2009 zaznamenalo Slovensko pokles počtu predpísaných balení, sa množstvo predpísaných antibiotík výrazne zvýšilo, a to z 5,328 milióna na takmer 5,7 milióna v roku 2013,“ uviedol Andrej Králik zo Zastúpenia Európskej komisie na Slovensku.
Za posledný rok užilo antibiotiká až 41 percent Slovákov – väčšiu časť užívateľov tvorili ženy (rozdiely vo veku alebo vzdelanosti neboli odlišné). Slováci podľa dát EÚ užívajú antibiotiká najčastejšie v súvislosti s bronchitídou (zápal priedušiek), zapáleným hrdlom, ale aj s chrípkou a prechladnutím, čo je zbytočné a preto aj znepokojujúce.
Až 64 percent Slovákov sa pritom nesprávne domnieva, že antibiotiká zabíjajú vírusy a až tretina ľudí je presvedčených, že antibiotiká účinkujú aj proti chrípke a prechladnutiu (o tom nevraviac, koľko ľudí si môže prechladnutie zamieňať za chrípku).
Baktérie sa učia prežiť
Pričasté predpisovanie antibiotík spôsobuje vysokú odolnosť – lieky začnú zlyhávať pri ničení baktérií, na ktoré boli pôvodne určené. „Pokiaľ dôjde ku galimatiášu a tieto lieky sa predpisujú bez určenia, vzniká nám rezistencia a vznikajú až superbaktérie, ktoré sú rezistentné voči väčšine antimikrobiálnych látok,“ tvrdí Darina Sedláková z kancelárie Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) na Slovensku.
Baktérie sa dokážu učiť a prispôsobovať sa. V dôsledku toho vznikajú ťažké infekcie ako zlatý stafylokok, Escherichia coli, Klebsiella či MRSA, ktoré spôsobujú vážne, ťažko liečiteľné a neraz smrteľné infekcie.
Až 80-90 percent všetkých antibiotík sa predpisuje v ambulanciách všeobecných lekárov a len 10 percent v rámci hospitalizácie v nemocnici.
U všeobecných lekárov na Slovensku sú mimoriadne obľúbené makralidy, čo je najčastejšie predpisovaná skupina širokospektrálnych antibiotík. Na slovenskom trhu je ich 22 typov, ktoré obsahujú štyri účinné látky: Erytromycín, Spiramycín, Roxitromycín, Klaritromycín a Azitromycín.
Nie všetky sú však účinné. Kým v minulosti sa niektoré druhy infekcií ľahko liečili v ambulanciách, pri rezistentných kmeňoch musí byť pacient hospitalizovaný v nemocnici a dostáva priamo do žily drahé antibiotiká, aby maximalizovali svoj účinok. Baktérie majú schopnosti prežiť a časté či neprimerane nízke dávky antibiotík im pomáhajú v školení, ako sa prispôsobiť, tvrdí D. Sedláková.
Podľa dát EÚ a WHO získali európski pacienti počas pobytu v nemocnici až 4-tisíc rezistentných infekcií. Ročne zomrie v európskych nemocniciach až 25-tisíc ľudí iba na to, že sa nenájde vhodné antibiotikum, ktoré by zlikvidovalo tieto odolné kmene baktérií.
„Ide o prípady, kde naozaj na infekcie nemajú liek. Už je to len o podpornej liečbe a na dobrej vôli vyššej moci, ktorá dovolí pacientovi prežiť,“ varuje D. Sedláková z WHO. Tento fakt sa následne v rámci Európy podpisuje pod 2,5 milióna nemocničných hodín navyše, čo predstavuje zvýšené náklady zo zdravotníckych zdrojov o 900 miliónov eur.
Podľa dát o Slovensku, ktoré poskytol pre TREND.sk lekár Viliam Foltán, tvorili náklady na antibiotiká na Slovensku pred štyrmi rokmi 53,1 milióna eur a v roku 2011 dokonca 64,2 milióna eur.
Svetová zdravotnícka organizácia začiatkom roka upozornila, že vo viacerých častiach sveta (Európa medzi nimi nefigurovala) zaznamenala obzvlášť vysoký výskyt rezistentných mikroorganizmov Escherichia coli, ktoré môžu vyvolať vážne ochorenia vrátane meningitídy a kožných, krvných a obličkových infekcií. V mnohých krajinách je liečba chorôb spôsobených touto baktériou neúspešná u viac ako polovice pacientov.
Častá odolnosť voči antibiotikám bola zaznamenaná aj u baktérií, ktoré bežne vyvolávajú zápaly pľúc a kvapavku. „Pokiaľ nebudú prijaté okamžité opatrenia, svet mieri do postantibiotickej éry, v ktorej bežné infekcie a ľahké zranenia, ktoré boli počas desaťročí liečiteľné, budú môcť opäť zabíjať,“ povedal jeden zo zástupcov generálneho riaditeľa WHO Keidži Fukuda.
Fakt, že nadužívanie antibiotík vedie k ich neúčinnosti, je známy už dlhšiu dobu. Teraz však odborníci varujú, že účinok strácajú aj prípravky donedávna považované za takzvané antibiotiká poslednej záchrany. Týka sa to napríklad širokospektrálnych karbapenémových antibiotík J01DH používaných proti baktériám Klebsiella a E.coli, ktoré spôsobujú napríklad zápal pľúc alebo zápaly močových ciest.
„V mnohých štátoch účinkujú karbapenémy len asi u polovice pacientov nakazených Klebsiellou,“ uvádza správa WHO. Podobná je situácia v liečbe infekcií močového ústrojenstva, kde u viac ako polovice pacientov už nezaberajú antibiotiká zo skupiny fluorochinolónov, ktorá bola ešte v 80. rokoch vysoko účinná. Pre chorých s kvapavkou je tiež v súčasnosti oveľa ťažšie nájsť správny liek, pretože u niektorých pacientov neučinkujú bežne používané cefalosporíny tretej generácie. WHO varuje, že problémy, ktoré rezistencia proti antibiotikám môže v budúcnosti priniesť, možno prirovnať k rozšíreniu AIDS v 80. rokoch.
Ako je to s odolnosťou baktérií na Slovensku?
Varovanie potvrdil aj infektológ Vladimír Krčméry, ktorý pred rezistenciou antibiotík dlhodobo varuje. Odvoláva sa na analýzu Vysokej školy zdravotníctva a sociálnej práce svätej Alžbety, kde je rektorom, podľa ktorej výskyt rezistencií sa za posledných päť rokov zdvojnásobil.
Z analýz krvných vzoriek zo slovenských nemocníc V. Krčméry s kolegami zistil, že 90 percent skúmaných pacientov, od ktorých mali vzorky, malo rezistenciu voči 12 až 15 najpoužívanejším antibiotikám.
Problém s rezistenciou spôsobili aj farmaceutické spoločnosti, pre ktoré v posledných 20 až 30 rokov vývoj nových antibiotík bol len na chvoste záujmu. Vývoj nových antibiotík v podstate zamrzol. „Štatistika hovorí, že len dve percentá nových molekúl, na ktorých pracujú farmafirmy, sa týka antibiotik, tvrdí šéfka WHO na Slovensku D. Sedláková. Nové antibiotiká majú síce nový názov, ale ide len o variáciu už existujúcich antibiotík.
Predpisovanie ako na divokom západe
Antibiotiká dostáva na základe regulácie z globálneho pohľadu len zlomok svetovej populácie – ide o krajiny EÚ, USA, Kanada a pár ďalších štátov.
„88 percent obyvateľov alebo 6,1 miliardy obyvateľstva zemegule má antibiotiká navoľno. Napríklad prídete do Užhorodu a na trhu nájdete zeleninu, ryby, antibiotiká, antivirotiká a opäť zeleninu,“ tvrdí V. Krčméry, ktorý sa venuje ako lekár tretiemu svetu.
Kontrolovať spotrebu na svete je takmer nepredstaviteľné hlavne v krajinách ako India alebo Čína, kde fungujú obrovské generické farmafirmy, ktoré dopujú miliardy obyvateľov. „Nevieme baktérie pripútať nejakými schengenskými vízami. Nevieme ich prinútiť, aby genotypy rezistentných kmeňov ostali tam, kde si s nimi vieme poradiť. Dôkazom toho je fakt, že najrezistentnejšie kmene prišli do Európy z tretieho sveta,“ hovorí V. Krčméry.
Pred troma rokmi si istý Švéd dal operovať v Indii bedrový kĺb u lekárov s anglickými školami. Po návrate si priniesol extrémne rezistentný kmeň NDN1, ktorým zamoril mnohé európske nemocnice. Odhaduje sa, že v súčasnosti je týmto kmeňom infikovaných asi 300 európskych nemocníc, pritom má Švédsko jednu z najprísnejších antibiotických politík.
Aké je riešenie?
V. Krčméry tvrdí, že problém sa dá liečiť včasným očkovaním napríklad proti chrípke. Každá chrípková epidémia je čiernym obdobím pre celé hospodárstvo (viac PN, nižšia produktivita) a zlatým obdobím pre predpisovanie antibiotík.
Stav je možné zlepšiť aj zdravším životným štýlom, pohybom a ak choroba nutnosť antibiotík predsa len vyžaduje, tak lekár by sa mal vrátiť k starým antibiotikám, ktoré sú na trhu aj 50 rokov.
Odborníci stále vnímajú penicilín ako skvelé antibiotikum, najmä preto, že patrí k najmenej toxickým. No lekári často podliehajú marketingovým aktivitám farmaceutických firiem, ktoré ich presviedčajú o čoraz lepších, novších a drahších antibiotikách. Musia zápasiť o trh, ale pod sofistikovaným názvom ide o to isté zloženie ako pred desiatimi rokmi. Antibiotiká totiž nepatria k drahým liekom a ich užívatelia sú väčšinou iba občasní a nepravidelní pacienti, preto je nutné ich k užívaniu nejako dotlačiť.
