Nedostatočné platby za výkony pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti sú podľa mnohých hlavným dôvodom zadlžovania slovenských nemocníc. Na nedostatočné úhrady od zdravotných poisťovní poukazuje aj Lekárske odborové združenie a vo svojich požiadavkách žiada od rezortu zdravotníctva dofinancovanie systému.

Otázku, či príčinou zadlžovania sú nedostatočné platby od zdravotných poisťovní alebo plytvanie v nemocniciach, malo pomôcť vyriešiť zavedenie DRG systému, teda systému platieb za diagnózu. Na Slovensku malo fungovať od roku 2013.

Od DRG systému si ministerstvo zdravotníctva, nemocnice i poisťovne sľubovali spravodlivejšie prerozdeľovanie finančných prostriedkov a zároveň ich efektívnejšie využívanie.

V jednotlivých nemocniciach momentálne prebieha výber pracovníkov, ktorí absolvujú vzdelávanie na prácu s DRG systémom a následne budú pôsobiť ako školitelia pre ďalších nemocničných pracovníkov.

Ktorá nemocnica je zaplatená horšie

Pri súčasnej úhrade za hospitalizačný prípad závisí výška úhrady predovšetkým od typu nemocnice a oddelenia. Tento systém vychádza z predpokladu, že veľké univerzitné a fakultné nemocnice liečia predovšetkým finančne náročné prípady, kým menším nemocniciam ostávajú menej náročné hospitalizácie. Nespokojnosť je však na oboch stranách. Napríklad najväčšia nemocnica na Slovensku – Univerzitná nemocnica Bratislava má podľa slov jej bývalej hovorkyne Zuzany Čižmárikovej 90 percent hospitalizácií náročných, no finančné prostriedky od poisťovní tieto náklady ani zďaleka nepokrývajú. „Univerzitná nemocnica Bratislava z príjmov zo zdravotných poisťovní takmer 90 percent dáva iba na mzdy zamestnancov, ostatok je na nevyhnutnú prevádzku, prioritne lieky,“ uviedla nedávno pre ZdravéZdravotníctvo.sk Z. Čižmáriková. Pritom povinnosťou týchto nemocníc je prijať každého pacienta, bez ohľadu na to, či jeho liečba bude pre nemocnicu stratová. Menšie nemocnice zas argumentujú tým, že prípady neodkladnej zdravotnej starostlivosti , pri ktorých je potrebné vykonať aj finančne náročné úkony, tiež nemôžu odmietnuť, no peňazí zaň dostanú menej ako veľká nemocnica.

Nemocnice plnú výšku ceny výkonu od zdravotných poisťovní nedostávajú z dvoch dôvodov. Prvým sú neuznané výkony, ku ktorým podľa hovorkyne Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Petry Balážovej dochádza najmä v prípadoch, keď sa ten istý výkon urobí dvakrát, alebo je podľa poisťovne urobený neopodstatnene. Niekedy údajne dochádza aj k vykazovaniu fiktívnych výkonov, alebo nemocnica o úhradu príde kvôli administratívnej chybe.

„Dôvody môžu byť v nesprávnej interpretácii výkonov uvedených v katalógu výkonov zo strany lekárov a snaha  oceniť zdravotnú starostlivosť čo najvyšším počtom výkonov a bodov,“ objasnila príčiny neuznania a následne nezaplatenia výkonov hovorkyňa najväčšej zdravotnej poisťovne P. Balážová.

Nespokojnosť v nemocniciach je však ešte výraznejšia v súvislosti so vznikom nadlimitov. V tomto prípade ide o uznané výkony, ktoré však svojou finančnou náročnosťou za dané časové obdobie presiahli limit, ktorý na ne poisťovňa stanovila.

Riešeniu týchto problémov by malo aspoň z časti pomôcť zavedenie DRG – klasifikačného systému. „DRG systém je postavený na inej filozofii, aká sa používa v súčasnosti a svojou podstatou má potenciál priaznivo ovplyvniť existujúce problémy tzv. neuznaných výkonov a nadlimitov,“ vyjadril sa riaditeľ Centra pre klasifikačný systém Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou Eduard Kováč pre ZdravéZdravotníctvo.sk.

Nový systém by mal umožniť triedenie prípadov podľa diagnóz a diagnosticko-liečebných procedúr do skupín, ktoré majú podobné klinické charakteristiky a podobnú ekonomickú náročnosť. Vo výške úhrady by mali byť zohľadnené viaceré kritériá ako hlavná diagnóza, vedľajšie diagnózy, vykonané procedúry, vek a pohlavie pacienta, spôsob prepustenia z nemocnice, závažnosť zdravotného stavu a iné. Priradenie hospitalizačného prípadu k určitej skupine diagnóz sa potom realizuje podľa presne stanovených pravidiel prostredníctvom zoskupovacieho softvéru. Výška základnej sadzby za skupinu diagnóz sa vyráta na základe priemeru skutočných nákladov nemocníc.

Prínos DRG systému má podľa E. Kováča spočívať aj vo vytvorení podmienok na transparentnú súťaž medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Tej by malo pomôcť meranie produkcie nemocníc, ako aj možnosť porovnávať nemocnice a oddelenia z hľadiska ich efektivity a kvality. V praxi to znamená, že zdravotnícki pracovníci v každej nemocnici by sa pri podobnej skupine pacientov s rovnakou diagnózou mali pridŕžať istých obvyklých postupov. Cena toho istého výkonu by tak mala byť v každej nemocnici približne rovnaká. V opačnom prípade, jej prekročenie bude naznačovať plytvanie.

Problémom, ktorý ale DRG systém nerieši, je nedostatok finančných zdrojov. Potvrdzuje to aj Alena Michalicová z referátu komunikácie VšZP: „DRG je vo všeobecnosti považovaný za spravodlivejší úhradový mechanizmus. DRG nevyrieši otázku, či bude viac alebo menej zdrojov v systéme, DRG rieši vyššiu transparentnosť prerozdelenia zdrojov v systéme.“ 

Financovanie DRG

Zavedenie a zabezpečenie DRG systému je financované zo zdrojov Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, z eurofondov a zo štátneho rozpočtu. Na prípravnú fázu zavedenia DRG systému, implementáciu a prevádzku v prvom roku sa rátalo s výdavkami vo výške takmer 8 miliónov eur. Tieto finančné prostriedky by mali byť vynaložené v rokoch 2011 – 2013, pričom približne dve tretiny týchto prostriedkov sa použijú na vzdelávanie pracovníkov. Udržiavanie a ďalší vývoj systému bude stáť približne 1 mil. eur ročne.

Slovensko by malo prebrať nemecký model DRG systému, ktorý bol vyhodnotený ako najvhodnejší  v slovenských  podmienkach. Tento model by sa mal postupne prispôsobovať, až by vznikol národný model.

Slovensko je jedinou krajinou Európskej únie, kde klasifikačný systém nefunguje. Snaha o jeho zavedenie tu ale bola už v rokoch 1995-1997. Napokon sa ale od myšlienky upustilo, údajne pre potrebu riešenia akútnejších problémov.

Vláda Ivety Radičovej zaradila zavedenie DRG systému do svojho programového vyhlásenia. Vo februári tohto roka bola v parlamente schválená novela zákona o poisťovniach, ktorou sa Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou stal centrom pre klasifikačný systém diagnosticko-terapeutických skupín. Na novej koncepcii sa podieľajú zástupcovia ministerstva zdravotníctva SR, Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, Asociácie fakultných nemocníc SR, Asociácie nemocníc Slovenska a všetkých troch zdravotných poisťovní – Všeobecnej zdravotnej poisťovne, Dôvery a Unionu, ktorí v marci tohto roku podpísali Memorandum o spolupráci a následne sa zriadil riadiaci výbor pre DRG. 

Na to, aby sa DRG systém na Slovensku zaviedol, sú potrebné ešte ďalšie normotvorné zmeny, no existencia nevyhnutnej legislatívy, organizačného zabezpečenia aj nevyhnutných finančných zdrojov vytvárajú základný predpoklad na zmenu financovania nemocníc. Otázkou už iba zostáva, čo s týmto zámerom urobia blížiace sa predčasné voľby.

 Ilustračné foto na titulke - Maňo Štrauch