Perverzné motivácie, perverzné výsledky

Šéf oddelenia rádiológie Emory University William Casarella podstúpil v roku 2002 virtuálnu kolonoskopiu – nový spôsob odhaľovania rakoviny hrubého čreva. Črevo bolo v poriadku, ale obrázok z CT vyšetrenia zachytil aj iné časti brucha. Ukazoval niečo, čo mohli byť nádory na obličke, pečeni i pľúcach. Casarella absolvoval nový sken, ktorý potvrdil, že na obličke je neškodná cysta, ktorú má polovica populácie po päťdesiatke. Zostávali pečeň a pľúca. Absolvoval ďalšie vyšetrenia, biopsiu, skenovanie – napriek tomu, lekári nevedeli stopercentne povedať, či sú nálezy neškodné, alebo zhubné.

Casarella nemienil prežiť život v neistote a išiel pod nôž. Neskôr to opísal v časopise Radiology: „Zobudil som sa po piatich hodinách s cievkou v močovom mechúre, centrálnym venóznym katétrom, nosovým katétrom, epidurálnou cievkou, arteriálnym katétrom, podkožne mi podávali heparín, bol som „napchaný“ antibiotikami a vnútrožilovo podávanými analgetikami“. Účet za operáciu a hospitalizáciu dosiahol 47-tisíc dolárov. A vyoperované časti pľúc? Ukázalo sa, že údajný nádor boli jazvy po starej infekcii, ktorá vysvetľovala i nález na pečeni.

Kde je chyba?

Podľa americkej novinárky Shannon Brownlee by príbeh Williama Casarellu vyzeral ako nepodarená paródia, keby podobné trápenie nepodstupovali milióny Američanov. Nie nevyhnutne v dramatickej podobe, ale s rovnako dramatickými agregátnymi výsledkami. Pacienti absolvujú vyšetrenia, chodia od jedného špecialistu k druhému. Nechávajú sa ožarovať najmodernejšími zázrakmi diagnostickej techniky v rámci „prevencie“. Postupujú nákladné a nebezpečné zákroky, hoci neexistujú presvedčivé vedecké dôkazy, že im operácia pomôže.

Túžba užiť liek je pravdepodobne najdôležitejšia črta, ktorá odlišuje človeka od zvieraťa, povedal otec modernej medicíny William Osler. A Američania sú v evolúcii najďalej, dodáva S. Brownlee. Ich zdravotníctvo je priemyselný kolos, ktorý veľkosťou zodpovedá výkonu talianskej ekonomiky. Prognózy hovoria, že do roku 2016 zhltne 20 percent HDP Spojených štátov. Američan na zdravotnú starostlivosť minie ročne v priemere toľko, čo Číňan minie na všetko. Použijúc menej extrémny príklad – výdavky na hlavu dvaapolnásobne prevyšujú medián ostatných vyspelých ekonomík.

Napriek tomu, málokedy odborníci dávajú tento systém za vzor. Američania bez ohľadu na stovky miliárd minutých dolárov neexcelujú v celosvetových štatistikách o zdravotnom stave populácie. Kde sa stala chyba? Odpoveď S. Brownlee je Overtreated. Najväčší – a široko prehliadaný – problém amerického zdravotníctva je priveľa zdravotnej starostlivosti.

Middlebury verzus Morrisville

V roku 1973 publikoval lekár Jack Wennberg spolu so štatistikom Alanom Gittelsohnom v časopise Science prelomový článok. Mapoval poskytovanie zdravotnej starostlivosti v americkom Vermonte a z jeho autorov urobil neobľúbené postavy v americkej medicíne. Vŕtanie sa v dátach prinieslo zvláštne výsledky. V mestečku Middlebury sedem percent detí mladších ako šestnásť rokov podstúpilo operáciu mandlí. Dve hodiny cesty autom je iné mestečko Morrisville. Operáciu mandlí v ňom absolvovalo takmer 70 percent detí.

Vzorec sa opakoval mesto po meste, diagnóza po diagnóze. Ľudia z Vermontu mali rôzne šance podstúpiť operáciu chrbta, či slepého čreva v závislosti od toho, kde žili. Wennberg a Gittelsohn zistili, že neexistuje tradičné „logické“ ani „medicínske“ vysvetlenie – príčinou neboli rozdiely medzi deťmi v Middlebury a Morrisville. Čo bolo alarmujúcejšie, zdravotný stav obyvateľstva v regiónoch s intenzívnejšou starostlivosťou nebol lepší ako v tých, kde pacienti dostávali menej. Dokonca bol v niektorých prípadoch horší.

Čo sa začalo vo Vermonte, je dnes celoamerický projekt. Jack Wennberg sa stal šéfom tímu, ktorý monitoruje zdravotnú starostlivosť po celých Spojených štátoch. Jedným z výsledkov ich práce je mapa. Ukazuje napríklad, že ak vás bolí chrbát a presťahujete sa z Manhattanu do Boise v Idahu, šanca skončiť pod nožom sa zvýši o tristo percent. Rozdiely existujú prakticky vo všetkom – od množstva CT vyšetrení, cez preventívne prehliadky, krvné testy, až po operácie prostaty.

Američanom je poskytovaná zbytočná zdravotná starostlivosť obrovských rozmerov. Nielenže im nepomáha, vystavuje ich riziku a niektorých zabíja. „Jedna pätina až jedna tretina dolárov na zdravotníctvo je minutá bez toho, aby akokoľvek zlepšila náš zdravotný stav,“ tvrdí na základe výskumov S. Brownlee. To je päťsto až sedemsto miliárd dolárov ročne.

Príliš veľa

Jedna z príčin sú sami pacienti. Hlavná zásada spotrebiteľmi motivovanej medicíny znie: viac starostlivosti znamená lepšiu starostlivosť. Povrchný ekonóm by povedal, že je to dôsledok komercionalizácie. Farmaceutické firmy investujú desiatky miliárd dolárov do nových liekov. Výrobcovia techniky musia predávať najmodernejšie prístroje, aby udržali zisky. A aj lekári potrebujú peniaze.

Pokroky 20. storočia presvedčili ľudí, že veda zabezpečí všetko – dlhý život, žiadne utrpenie, nijaká nevyliečiteľná choroba. „Mýtus, ktorý budujeme, nie je o večnom živote v nebi, ale o večnom živote na zemi,“ hovorí Stephen Baker, jeden z množstva lekárov, ktorých S. Brownlee cituje. Pacienti sa zázrakov dožadujú. A lekár radšej riskuje zbytočné CT vyšetrenie, než súdny spor pre zanedbanie povinností.

Lenže spotrebiteľmi motivovaná starostlivosť, tlak farmaceutických a iných firiem a defenzívna medicína vysvetľujú časť problému. O nič lepšie motivácie nedáva lekárom ani nemocniciam systém financovania. Keď federálna vláda zavádzala programy zdravotnej starostlivosti pre starých a chudobných Medicare a Medicaid, medzi najväčších odporcov patrili lekárske asociácie. Báli sa poklesu príjmov. Stal sa opak. Federálne programy prispeli k vzniku zlatého veku amerických doktorov, obzvlášť špecialistov. Súkromné poisťovne aj Medicare platili za jednotlivé výkony, a to sumy „obvyklé“ v danom regióne. Pri takto nastavenej finančnej motivácii mohol byť výsledok jediný – bezprecedentný nárast ceny a množstva poskytovanej starostlivosti.

Eskalácia výdavkov vyvolala protitlak zamestnávateľov, ktorí sa zdesene pozerali na rastúce účty za poistenie zamestnancov. Odpoveďou bola „manažovaná starostlivosť“. Poisťovatelia sa ponovom snažili regulovať náklady na pacientov, vytvárali zoznamy zmluvných lekárov, prehodnocovali úkony a tlačili na ceny. Do konca milénia bola väčšina poistených Američanov v systéme manažovanej starostlivosti. Výsledok?

„Keď lekári zavetrili, že príjmy klesajú, začali sa správať ako robotníci v továrni na výrobu tričiek,“ hodnotí S. Brownlee. Čo sa stane, ak robotík platený za kus dostane namiesto dolára za tričko 90 centov? Ušije o jedno tričko viac. Čo urobili lekári pod tlakom na znižovanie cien? Začali poskytovať viac doplnkových služieb – endoskopie, CT, MRI. Nakúpili laboratóriá, začali pacientov posielať na extra vyšetrenia. Preplnili čakárne, aby dostali zaplatené za viac kusov. „Nemali čas vysvetľovať, že antibiotiká nevyliečia chrípku, alebo upozorniť, že na narazené koleno si treba dať ľad, nie utekať za ortopédom,“ dodáva S. Brownlee.

Perverzné motivácie

Americký systém zdravotnej starostlivosti trpí zlými motiváciami. Model financovania tlačí do špecializácie a znevýhodňuje lekárov prvého kontaktu. Viac špecialistov znamená viac výkonov a náročnejšiu koordináciu starostlivosti o pacienta. Lekárom, nemocniciam i pacientom chýba brzda, ktorá by ich nútila „ekonomizovať“ – racionalizovať množstvo zdravotnej starostlivosti a liekov, zvažovať využívanie drahých moderných prístrojov, diagnostických zariadení i operačných techník.

Napriek tvrdeniam, že americké zdravotníctvo je trhové, v skutočnosti je zvláštne, ako málo trhových prvkov v ňom je. Neexistuje napríklad nijaký protitlak na rýchlu adaptáciu novej, nevyskúšanej technológie – keby sa auto na vodíkový pohon dalo použiť na diagnostiku, majú ho v každej americkej nemocnici. Bez ohľadu na obstarávaciu cenu a existenciu, či neexistenciu úspor a výhod používania novej technológie. To priam pozýva farmaceutické firmy a výrobcov techniky, ktoré si pod tlakom Wall Streetu robia robotu – zarábajú peniaze.

Alarmujúca podľa S. Brownlee nie je len špirála rastúcich výdavkov na zdravotnú starostlivosť. Vážnejší problém je medicínsky. Príliš veľa liekov sa opiera o pochybné, keď nie rovno zmanipulované, štúdie. Veľa moderných diagnostických i operačných techník – mnohé z nich drastické a nebezpečné – sa stáva súčasťou praxe bez toho, aby empirické štúdie potvrdili ich efektívnosť. Z medicíny je zrazu séria testov a vyšetrení, kde dostávajú šancu vyniknúť najnovšie výdobytky vedy a techniky. „Čím viac vyšetrení urobíme, tým viac peňazí zarobíme,“ opisuje S. Baker jednoduchú rovnicu.

Perverzné výsledky

Problémy systému, ktorý ročne premrhá stovky miliárd dolárov, sa môžu východoeurópskemu pacientovi čakajúcemu na vyšetrenie v ošarpanej nemocnici zdať, mierne povedané, odťažité. Pravda je i to, že sama S. Brownlee nedáva presvedčivú odpoveď, ako uniknúť kombinácii rastu výdavkov a poskytovania nepotrebnej starostlivosti – hovorí o informovanejšom pacientovi, zlepšovaní komunikácie a tlaku, aby sa poskytovatelia orientovali viac na koordináciu zdravotnej starostlivosti a výsledky.

Lenže lekcie, o ktorých píše S. Brownlee, sú poučné aj pre slovenského pacienta. Viac zdravotnej starostlivosti neznamená lepšiu starostlivosť. Pravidelné prehliadky majú zmysel, ak pomáhajú včas diagnostikovať ochorenie. Nie ak slúžia na financovanie prevádzky predražených prístrojov v nemocnici a marže ich dodávateľa. Nákup moderného cétéčka je dobrá správa, ale nie vtedy, keď ho lekár používa ako prevenciu pred obvinením zo zanedbania starostlivosti.

Overtreated je poučná kniha aj pre tvorcov politiky, ktorí na Slovensku kľučkujú z extrému do extrému. A zabúdajú, že perverzné motivácie prinášajú perverzné výsledky. Bez ohľadu na množstvo peňazí a dobrých úmyslov.

Shannon Brownlee je autorka mnohých článkov o medicíne, zdravotnej starostlivosti a biotechnológiách, ktoré sa objavili v časopisoch Atlantic Monthly, New York Times Magazine, New Republic a Time. Narodila sa na Honolulu a vyštudovala biológiu na University of California.

> Hlasuj za tento článok na