Union sľubuje lepšie platby efektívnejším zdravotníkom

Nový prístup je postavený na porovnávaní výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na základe jednotných kritérií efektívnosti liečby. Jedným z parametrov je napríklad takzvaná točivosť, teda koľkokrát sa do zdravotníckeho zariadenia musí pacient vrátiť na preliečenie. Keďže zatiaľ na Slovensku nie sú stanovené jednotné štandardy liečby, poisťovňa pri oceňovaní výkonov berie do úvahy priemery.

Nové vzorce pre efektívnejší výpočet cien začal Union pilotne používať na jeseň minulý rok. Ako to vyzerá v praxi? Zdravotnícke zariadenie požiadalo o zazmluvnenie novej MR prevádzky. Union však zistil, že v priemere tento prevádzkovateľ neefektívne realizuje o 17 percent viac CT vyšetrení na jedného pacienta ako je priemer. Záverom teda bolo, že MR pracovisko poisťovňa síce zazmluvnila, no bez pridelenia dodatočných finančných zdrojov. Ak bude v budúcnosti indikovať CT vyšetrenia účelnejšie, dostane viac peňazí.

Tento prístup by mal motivovať zdravotníkov liečiť efektívnejšie a zároveň napomôcť poisťovni nasmerovať peniaze tam, kde budú pre ich poistencov využité najsprávnejšie. Podľa Unionu chcú týmto spôsobom prispieť k efektívnemu financovaniu zdravotnej starostlivosti, čo je jedna z podmienok kvalitnejšieho zdravotníctva na Slovensku.

Vzorom Holandsko

Poisťovňa holandského akcionára Achmey zmeny odôvodňuje aj tým, že rozpočet pre zdravotníctvo je obmedzený a dopyt po zdravotnej starostlivosti neustále rastie. Slovenské zdravotníctvo tak potrebuje využívať existujúce zdroje efektívnejšie.

„Sme presvedčení, že v zdravotníctve je nevyhnutné smerovať zdroje najmä k poskytovateľom, ktorí dokážu liečiť efektívne a zároveň kvalitne. Náš model pokladáme za prvý krok v tomto smere,“ dodala členka predstavenstva Unionu Elena Májeková.

Nový model vychádza z princípov merania efektívnosti zdravotnej starostlivosti v Holandsku. Podľa Joepa Jacobsa, experta holandskej spoločnosti a akcionára poisťovne Achmea, vďaka nemu znížili nárast výdavkov na zdravotnú starostlivosť zo 7,2 percenta v roku 2009 na jedno percento v roku 2014. Práve holandské zdravotníctvo patrí dlhodobo medzi najlepšie hodnotené zdravotné systémy na svete. Naposledy sa na vrchole ocitlo napríklad v minuloročnom rebríčku organizácie Health Consumer Powerhouse. Slovensko skončilo na 24. mieste, susedné Česko na 13.

Revízne kontroly ušetria milióny

Zdravotné poisťovne neefektivitu v zdravotníckych zariadeniach sledujú hlavne na základe vlastných revíznych kontrol. Union vďaka nim v priebehu rokov 2008 až 2014 ustrážila 120 miliónov eur. Najčastejšie zasahovala v prípade neopodstatnene vykazovaných hospitalizácií, pri duplicitných vyšetreniach či neoprávnených prekladoch z oddelení na oddelenie.

Vo všeobecnosti najväčšie plytvanie zdrojmi v zdravotníctve vidí v neustále rastúcej spotrebe a nákladoch na lieky a zdravotnícke pomôcky v porovnaní so susednými krajinami, ako aj v medzinárodnom porovnaní.

Zdroje si strážia aj zvyšné dve poisťovne na trhu. Štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) za roky 2010 až 2014 na základe revízii usporila 500,8 milióna eur. Podľa hovorkyne Petry Balážovej možno povedať, že v každom segmente zdravotnej starostlivosti sa nájde skupina poskytovateľov, ktorá sa správa neefektívne.

„Neefektivitu zaznamenávame nielen v ambulantnej, ale i ústavnej zdravotnej starostlivosti a v oblasti spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek,“ dodala. Ide hlavne o zbytočné alebo neefektívne predpisovanie liekov, ktoré spôsobuje interakcie, duplicitné a zbytočné vyšetrenia a výkony. Výnimočná nie je ani fiktívne vykázaná zdravotná starostlivosť.

Dôvera v priebehu piatich rokoch nepreplatila výkony za 136 miliónov eur. Na otázku, čo okrem revíznych kontrol urobila pre zvýšenie efektívnosti v segmente spomína elektronické služby, ktoré zaviedla. „Máme niekoľkoročné skúseností s takými projektmi, ako je napríklad Plán Medipartner, jediný projekt v strednej Európe, ktorý reálne motivuje k lepšej zdravotnej starostlivosti. Ako prví a stále jediní reálne využívame hodnotiace koeficienty, ktoré motivujú k efektívnosti, ale zároveň dbáme aj na kvalitu – napríklad prostredníctvom nášho unikátneho programu pre diabetikov,“ dodal PR špecialista poisťovne Matej Štepianský.

Chýbajú systémové opatrenia

VšZP na rovnakú otázku vymenovala viaceré opatrenia. Napríklad nemocnice, ktoré operujú viac, dostávajú viac peňazí. V ambulantnej sfére vlani zaviedli zvýšené úhrady za výkony v závislosti od dosahovaného koeficientu efektívnosti. Ten kladie dôraz na účelnú preskripciu. Ak nemocnica obstará špeciálny zdravotnícky materiál za vyššiu cenu ako definovala VšZP, časť, ktorá ju predsahuje, je súčasťou ceny za ukončenú hospitalizáciu. Poisťovňa tiež upustila od rovnakých platieb pre všetky CT a MR pracoviská a odmeňuje ich na základe viacerých kvalitatívnych kritérií.

V celom zdravotníctve sa neefektívne ročne minie zhruba 25 percent prostriedkov. Analytik HPI Tomáš Szalay za najväčšie zdroje neefektivity považuje nadspotrebu a indukovanú spotrebu zdravotnej starostlivosti, jej kolísavú kvalitu, obstarávanie v nemocniciach, ale práve aj platobné mechanizmy, ktoré podporujú skôr produkciu výkonov a hospitalizácií ako ich kvalitu.

Tak poisťovne, ako aj zdravotnícki odborníci označujú za kľúčové systémové opatrenia, ktoré môžu významne prispieť k zvýšeniu efektivity slovenského zdravotníctva. Ide o zavedenie elektronického zdravotníctva a platieb za diagnózu, takzvaného DRG. Rovnako ale aj napríklad o stabilizáciu a optimalizáciu siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, redukciu nemocničných lôžok, zavedenie štandardných diagnostických a liečebných postupov či väčší dôraz na preventívne vyšetrenia.