Vyše tisíc obetí eboly je menej, ako denne zabijú iné choroby – malária, AIDS alebo tuberkulóza. Preto sa ebola nejaví byť príliš významná. A to je pravdepodobne aj dôvod, prečo farmaceutické firmy ešte neprišli na to, ako ju poraziť.Týka sa krajín chudobného tretieho sveta a podľa vyjadrení viacerých odborníkov pre ňu prakticky neexistuje trh, píše v najnovšom vydaní týždenník TREND 33/2014. Až strach USA a Európy začal hnať vývoj účinného lieku konečne vpred.
V pozadí aktuálnej témy o šírení eboly sa TREND.sk pozrel na biznis farmafiriem, o ktorých sa šíri nejedna konšpiračná teória. No fakt je, že koncerny míňajú obrovské peniaze na marketing a lobing, v minulosti zámerne zatajili výskumy či nadhodnotili účinky vlastných liekov, aby ich presadili v predaji.
Pohľad do pozadia kontroverzného biznisu priniesol britský lekár a publicista denníka The Guardian Ben Goldacre, keď pred dvoma rokmi vydal knihu Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients. Jeho kniha sa stala bestsellerom.
Obal knihy Bad Pharma
Skvelé výsledky sponzorovaných výskumov (náhoda?)
V roku 2010 traja vedci z Harvardu vyhľadávali všetky výskumy, ktoré sa zaoberajú piatimi typmi liekov ako sú antidepresíva alebo lieky proti vredom. Našli viac ako 500 výskumov: z toho až 85 percent výskumov, ktoré financovali farmafirmy, dopadli pozitívne (to znamená, že pri porovnávaní so starším liekom alebo placebom dopadli ich účinky lepšie). Čo je však zaujímavé, tak u výskumoch, ktoré financoval štát, pozitívne vyšlo len 50 percent, čo je dosť veľký rozdiel.
Štyri roky predtým sa overovali testy psychiatrických liekov. Priemyselní sponzori získali priaznivé výsledky svojho lieku v 78 percentách prípadov, nezávislé testy pozitívne výsledky preukázali ani nie pri polovici z nich (48 percent).
Ako k tomu dochádza? B. Goldacre ich v knihe uvádza niekoľko. Jeho kritika je opodstatnená, ale niekedy vytrhnutá z kontextu.
1. Silný marketing a PR
Aj keby v odbornej literatúre vychádzali výsledky všetkých klinických štúdií bez ohľadu na to, či hrajú firmám do kariet, lekári by nemali šancu sa hŕbou článkov prehrýzť. Z jednej analýzy vyplynulo, že ak by praktický lekár mal sledovať všetko, čo sa jeho praxe týka, musel by aj pri prechádzaní publikácií čítať 29 hodín denne, (snaha lekárov dovzdelávať sa je vec druhá).
Lekári sa tak často spoliehajú na doporučenia iných odborníkov, informácie farmafiriem a semináre, ktoré sú však často sponzorované spoločnosťami. Téme štedrých odmien a kongresov v lukratívnych destináciách sa venoval aj TREND 4/2014.
Mnohé farmafirmy míňajú na propagáciu a reklamu viac peňazí ako na samotný výskum. Do roku 1997 v USA bola obmedzená reklama na farmaceutické produkty (mohli byť len v tlačenej podobe). Keď sa legislatíva liberalizovala, náklady na reklamu vzrástli z 200 miliónov na tri miliardy dolárov.
K najmasovejším podporným kampaniam patrila reklama na protizápalový liek Vioxx, ktorý bol neskôr stiahnutý z trhu. Firma Merck vrazila do kampane 161 miliónov dolárov.
V snahe vyhodnotiť dopady reklám používajú farmafirmy rôzne triky.
Elsevier, jeden z najväčších a najrešpektovanejších vydavateľov lekárskej literatúry v Austrálii, v rokoch 2000 až 2005 vydával šesť časopisov, ktoré sa tvárili ako nezávislé odborná periodiká. Ich obsah v skutočnosti financovala farmafirma Merck. Popri odborných časopisoch vydával Elsevier aj jeden zameraný na rodinných lekárov, ktorý bol poslaný každému praktickému lekárovi v Austrálii.
2. Liek na dokonalých pacientoch
V reálnom živote majú pacienti množstvo rôznych zdravotných problémov alebo užívajú viacero liekov, ktoré sa môžu navzájom ovplyvňovať. Väčšina výskumov sa však študuje na nereprezentatívnych až abnormálne ideálnych pacientoch – sú to často mladí pacienti s „dokonalou“ a jedinou diagnózou. Výskumy na ideálnu populáciu môžu prínosy lieku nadhodnotiť, ale ich nájsť aj tam, kde neexistujú.
V roku 2011 vzali vedci vo Fínsku každého pacienta so zlomeninou bedier a zisťovali, či by títo pacienti pripadali do úvahy na uskutočnenie výskumu bisfosfonátov (lieky na prevenciu zlomenín). Začali s 7 411 dobrovoľníkov, ale ostala len ideálna sedmina pôvodnej vzorky.
Prísny výber dobrovoľníkov má podľa autora knihy dobré dôvody. Pre vyhodnotenie výsledkov je potrebné experimentálne podmienky čo najviac zjednodušiť, aby bolo možné jasne odlíšiť efekt lieku od mnohých ďalších faktorov. Tieto podmienky však v reálnom živote často nenastávajú a môže tak dochádzať k omylom, ktoré zasiahnu tisícky pacientov.
V tomto bode autor knihy vytrhol klinické výskumy z kontextu. Podľa vyjadrení Asociácie inovatívneho farmaceutického priemyslu má klinické skúšanie liekov štyri fázy. Autor knihy však spomenul len tú prvú, ktorá trvá asi 1,5 roka a zároveň je jediná, na ktorej sa zúčastňujú zdraví dobrovoľníci. Len pre informáciu, vývoj lieku spravidla trvá 10 až 15 rokov. Firma zvyčajne získa patent na 15 až 20 rokov.
Na Slovensku sa robia väčšinou bioekvivalenčné skúšky (inak povedané porovnáva sa nový liek s liekom, ktorý je na trhu schválený a používaný). Zisťuje sa, ako sa nový liek v organizme uvoľňuje a ako rýchlo účinkuje. Bioekvivalenčné testy sa robia napríklad v ústave v Modre. K základným predpokladom patrí optimálny zdravotný stav, dobrovoľník nemôže mať hepatitídu, výraznú nadváhu, alergiu na lieky a podobne. Rôzne je aj finančné ohodnotenie, závisí od počtu návštev a vyšetrení, ktoré dobrovoľník absolvuje. Veková hranica je limitovaná od 18 do 56 rokov.
3. Porovnanie nového lieku s brakom alebo placebom
Ako prilepšiť výsledky nového lieku? Napríklad porovnaním so starým liekom, o ktorom firma vie, že je menej účinný. Alebo s existujúcim liekom v neprimeranej či nedostatočnej dávke alebo dokonca s placebom. Našli sa výskumy, ktoré lieky porovnávali s cukrovou tabletou, ktorá neobsahuje žiadnu účinnú látku a to aj v prípadoch, keď na trhu bol lepší a účinný liek.
Americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) napríklad v rokoch 2000 až 2010 schválil 197 nových liekov. Aj keď sa z analýzy vyradili tie, ktoré na trhu nemajú konkurenciu, ukázalo sa, že tretina noviniek na trhu s liečivami sa porovnávala len s placebom, čím si firmy podstatne uľahčili robotu.
Hoci sa nad použitím B. Goldacre rozčuľuje, použitie placeba je bežná prax. Štandardne je placebo súčasťou porovnávania s novým liekom, ale výskumy nie sú založené len na týchto zisteniach. Farmaceutické firmy musia jasne dokázať, že ich liek je lepší ako iný súčasný liek na trhu. Dôvod je pragmatický: farmafirmy potrebujú, aby štát schválil na nový liek úhradu od zdravotných poisťovní. Porovnávanie liekov je na Slovensku pomerne prísne.
4. Narábanie s časom výskumu
Podľa toho, ako vyzerajú priebežné výsledky výskumov, farmafirmy ich svojvoľne ukončujú alebo predlžujú. Ak sa pozitívne výsledky dostavili, tak ich ukončia čo najskôr, aby ušetrili náklady. Ak pozitívny efekt neprišiel, výskum je umelo predlžovaný, aby cielený efekt za každú cenu prišiel.
Liek na chudnutie Fen-phen spôsobil naozaj stratu hmotnosti v krátkodobých výskumoch, ale keď vedci jeho užívanie u pacientov pozorovali dlhšie, zistili, že sa u nich vyvinuli defekty srdcovej chlopne. Lieky ako Valium sú výborné na upokojenie pacientov z krátkodobého hľadiska a šesťtýždňový výskum ukáže skvelé výsledky. Po niekoľkomesačnom užívaní lieku sa však vyvíja u pacientov závislosť.
Do štatistického vyhodnotenia sa tak pri predčasnom alebo umelo pridĺženom ukončení výskumu vkráda neprípustná manipulácia.
Z analýzy z roku 2005 vyplýva, že skrátené výskumy preháňali užitočnosť liekov, ktoré testovali, až o štvrtinu.
5. Zatajené informácie o negatívach
Farmaceutické firmy nie sú nútené publikovať výsledky skúšok, ktoré sa im nehodia. Odborná literatúra tak namiesto kritického zhodnotenia všetkých dostupných dát ponúka pokrivený obraz skutočnosti, pretože sa v nej pozitívne výsledky objavujú výrazne častejšie ako tie, ktoré účinnosť nových liekov spochybňujú, tvrdí B. Goldacre v knihe.
V rokoch 1994 až 2002 uskutočnila GSK deväť výskumov paroxetínu (antidepresívum) u detí. Už v prvých dvoch štúdiách sa nepodarilo preukázať žiadne prínosy, ale farmafirma sa neunúvala o tomto fakte nikoho upovedomiť.
Extrémnym príkladom nezverejnených testov a výskumov je prípad z roku 2006, keď sa v Londýne testoval nový liek TGN1412. Šiesti dobrovoľníci dostali za experiment po 2 000 libier.
Po niekoľkých hodinách jednému zlyhalo dýchanie, pľúca sa naplnili tekutinou, tlak bol prinízky, mizli biele krvinky. Dobrovoľníkom nakoniec museli urobiť dialýzu, potrebovali novú krv, horúčky pokračovali. Lekári z jednotky intenzívnej starostlivosti robili, čo mohli a s vypätím všetkých síl sa im zdravotný stav pacientov podarilo stabilizovať.
Keď situáciu overovalo ministerstvo zdravotníctva zistilo sa, že sa tomu dalo predísť.
TGN1412 je totiž molekula, ktorá sa viaže na receptor zvaný CD28 na bielych krvinkách imunitného systému. Vyšetrovaním sa zistilo, že negatívne skúsenosti s touto molekulou existovali už v minulosti. No neboli publikované. Nikto sa o tejto skúsenosti nepodelil s odbornou verejnosťou.
Podobne dopadol aj protizápalový liek Vioxx, ktorý utišuje bolesť pri artritíde a ďalších chorobách. V roku 2004 bol stiahnutý z trhu po tom, čo spoločnosť Merck priznala, že päť rokov tajila informácie. Liek zvyšoval riziko infarktu a mŕtvice, čo viedlo k tisíckam úmrtí.
Týmto problémom by sa podľa B. Goldacreho mohlo predísť založením registra všetkých klinických pokusov, kde by vedci registrovali svoje výskumy a povinne publikovali výsledky. Na Slovensku sa musia negatívne reakcie a udalosti nahlasovať Štátnemu úradu kontroly liečiv.
Sledovanie nového lieku, ktorý sa už dostal do lekární, ku lekárom a pacientom nekončí s klinickým skúšaním. Minimálne päť rokov je liek sledovaný aj v terapeutickej praxi, aspoň to platí na Slovensku. Lekári pravidelne posielajú regulačným a kontrolným orgánom hlásenia o účinkoch a prípadných vedľajších účinkoch nového lieku a svoj nový liek je povinný sledovať aj výrobca. V tomto autor knihy preháňa.
6. Objektívne odborné publikácie
Štúdie hovoriace v prospech testovaného lieku majú v priemere dvakrát väčšiu šancu na publikovanie v odborných časopisoch než tie negatívne. A niekedy je rozdiel výraznejší.
Antidepresív, ktoré americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) schválil v rokoch 1987 až 2004, sa týkalo 74 štúdií, z ktorých 38 dopadlo pre lieky priaznivo a 36 nepriaznivo. Do odborných časopisov sa však dostalo 37 pozitívnych štúdií a len tri negatívne.
Jeden príklad za všetky: V roku 2010 publikoval americký psychológ Daryl Bem článok o schopnosti predvídať do budúcnosti. Mnohých vedcov tieto výsledky nepresvedčili, preto urobili dve revízie, ktoré obavy potvrdili. Keď revíziu predložili časopisu Journal of Personality and Social Psychology, kde pôvodný článok D. Bem publikoval, vydavateľ reagoval, že nikdy nepublikujú štúdie, ktoré replikujú inú prácu.
Autor knihy B. Goldacre považuje časopisy za vrátnikov. „Ony rozhodujú o tom, čo je relevantné a zaujímavé pre ich publikum a tiež súperia o čitateľov s konkurenciou,“ napísal v knihe.
